Протокол №17 Академии медицины грудного вскармливания: руководство по грудному вскармливанию для младенцев с расщелиной губы, расщелиной нёба, расщелиной губы и нёба, пересмотр от 2019 года.
Протокол №17 Академии медицины грудного вскармливания: руководство по грудному вскармливанию для младенцев с расщелиной губы, расщелиной нёба, расщелиной губы и нёба, пересмотр от 2019 года.
Ведущей целью Академии медицины грудного вскармливания является разработка клинических протоколов для лечения распространенных заболеваний, которые могут повлиять на успех грудного вскармливания. Эти протоколы служат только в качестве рекомендаций по уходу за кормящими матерями и младенцами и не определяют единственно верный курс лечения и не служат стандартами медицинской помощи. Варианты лечения могут подбираться индивидуально, в зависимости от потребностей конкретного пациента.
Определения.
Когда обнаруживается расщелина губы (РГ), губы не смыкаются, а когда возникает расщелина нёба (РН), формируется сообщение между ротовой и носовой полостями.1 Расщелины могут быть различной степени тяжести: от простой выемки на верхней губе до полного расхождения губы до дна носовой полости, включая поражение альвеолярного отростка и резцового отверстия.2 Точно так же РН может затрагивать только мягкое нёбо или же частично или полностью проходить через твердое и мягкое нёбо.1 При РН альвеолярный отросток остается нетронутым. РН может быть подслизистой и не обнаруживаться сразу, если имеются незначительные клинические признаки или симптомы или их нет.1
Общие сведения.
Распространенность РГ и/или РН (РГ/Н) во всем мире колеблется от 0,8 до 2,7 случаев на 1000 рожденных живыми детей. Показатели заболеваемости среди расовых групп различаются, и наименьшая зарегистрированная заболеваемость наблюдается среди афроамериканцев (приблизительно 0,5 на 1000) 4,5 и белого населения (приблизительно один на 1000 детей) 3 и более высокая частота заболеваемости наблюдается среди коренных американцев (приблизительно 3,5 на 1000) 6 и азиатского населения (приблизительно 1,7на 1000).
Несмотря на то, что данные отчетов значительно различаются, по оценкам, из общего числа младенцев с РГ/ Н примерно у 50% наблюдается сочетанная расщелина губы и нёба (РГН), в то время как у 30% - изолированная РН, а у 20% - изолированная РГ.; РГ, поражающая альвеолярный отросток, встречается примерно в 5% случаев. 8 Расщелины обычно односторонние (рис. 1); однако примерно в 10% случаев расщелины двусторонние.
Грудное вскармливание и РГ/Н.
В этих рекомендациях под грудным вскармливанием понимается непосредственное кормление ребенка из груди матери, а под кормлением грудным молоком понимается кормление ребенка грудным молоком из бутылки, чашки, ложки или любым другим способом, кроме прикладывания к груди. Для успешного кормления младенцы используют два механизма: сосание и компрессию. Способность сосать важна для того, чтобы ребенок мог получать молоко непосредственно из груди, для поддержания стабильного положения во время кормления, необходима для формирования рефлекса отделения молока, и непосредственно выделения молока из груди. В норме, когда ребенок сосет грудь, его или ее губы плотно прилегают к ареоле, спереди герметично закрывая ротовую полость.
Мягкое нёбо движется вверх и назад, касаясь стенок глотки и герметизирует ротовую полость сзади. Когда язык и челюсть опускаются во время сосания, ротовая полость увеличивается в размерах, и создается высасывающий эффект, вытягивающий молоко из груди.10 Компрессия происходит, когда ребенок сжимает грудь между языком и челюстью. Всасывание и сжатие обеспечивают получение молока во время грудного вскармливания 10–12
Существует взаимосвязь между величиной давления в полости рта, появляющейся во время кормления, размером/типом расщелины и зрелостью ребенка.13 По этой причине вероятность сохранения грудного вскармливания у детей с РГ выше, чем у детей с РН и РГН.14 Некоторые дети с небольшими расщелинами мягкого неба могут присасываться к груди, 15 но другие с большими расщелинами мягкого и/или твердого нёба не могут этого сделать.15,16 Новорожденные и недоношенные дети создают более низкое давление всасывания по сравнению с младенцами более старшего возраста.13,17,18 Младенцы с РН или РГН испытывают трудности в создании вакуума19, потому что полость рта не может быть должным образом отделена от полости носа во время кормления. Для этих младенцев негативные последствия патологии могут быть усталость во время кормления грудью, более длительное время кормления, а также нарушение роста и питания.
Литература, описывающая влияние патологии на грудное вскармливание, ограничена, а доказательства несущественны и противоречивы, что затрудняет разработку корректных рекомендаций.20
Рекомендации.
Качество доказательств (уровни доказательности I, II-1, II-2, II-3 и III) для каждой рекомендации, как это определено Целевой Группой Профилактических Служб США, в приложении A Рейтинги целевой группы , 21 отмечено в скобках.
Краткое изложение рекомендаций для клинической практики.
На основании проанализированных данных существуют следующие рекомендации:
1. Следует поощрять матерей продолжать грудное вскармливание из-за защитных свойств грудного молока. Факты свидетельствуют о том, что грудное вскармливание защищает от среднего отита, который очень распространен среди детей с данной патологией. 22,23 (II-2) Кормление грудным молоком (из чашки, ложки, бутылки и т. д.) следует предпочесть искусственному питанию. Кроме того, есть информация относительно возможных преимуществ сосания груди по сравнению с кормлением из бутылки относительно развития ротовой полости.
2. В то же время следует рассказать матерям, что в их случае грудное вскармливание может сложиться успешно. Там, где кормление непосредственно из груди вряд ли будет единственным методом кормления, следует поощрять докорм грудным молоком и обсудить целесообразность возможного перехода на кормление только из груди чуть позже.
3. Семьи младенцев с РГ/Н должны быть индивидуально проконсультированы по вопросам организации грудного вскармливания. В частности, важно учитывать размер и расположение РГ/Н ребенка, а также пожелания матери и предыдущий опыт кормления грудью. Есть достаточные доказательства того, что младенцы РГ способны создавать вакуум19 (III), и описательные отчеты показывают, что эти младенцы часто могут успешно кормиться грудью.24 (III) Также существуют некоторые доказательства того, что дети с РН или РГН испытывают трудности с созданием вакуума15(I) и показывают неэффективные модели сосания16 (I) по сравнению с обычными младенцами. Показатели успешности грудного вскармливания у детей с РН или РНГ ниже, чем у младенцев с РГ или без расщелины 14,24 (III) (Приложение).
4. Как и при обычном грудном вскармливании, важна квалифицированная поддержка. Матерям, желающим кормить грудью, должна быть предоставлена немедленная консультация специалиста по грудному вскармливанию для оказания помощи с подбором удобной позиции для кормления, организации грудного вскармливания для поддержания выработки молока и сцеживанием молока для докорма. В нескольких исследованиях показали, что существует необходимость в доступе к медицинскому работнику, специализирующемуся на работе с пациентами с РГ/Н, например, клиническая медсестра-специалист, во время периода новорожденности/младенчества для получения специальных рекомендаций по кормлению ребенка с РГ/Н, а также направление к соответствующим специалистам.25
Согласно данным опросов родителей детей с РГ, РГН или РН, они хотели бы получить дополнительные инструкции по решению трудностей с кормлением как можно раньше.26 (III)
5. Семьям может быть полезна поддержка единомышленников из семей, где кормят грудным молоком или смогли организовать грудное вскармливание, в таких ассоциации, как Wild Smile27, в дополнение к направлению в местные группы поддержки грудного вскармливания.
6. Очень важно следить за водным балансом и набором веса ребенка, пока происходит подбор метода вскармливания младенца.
В случае недостатка питания следует ввести или увеличить докорм. (См. ‘‘ Клинический протокол ABM № 3: Больничные рекомендации по введению докорма у здоровых новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, пересмотр от 2009. »28) Младенцам с РГ/Н может потребоваться докорм для нормального роста и обеспечения необходимым количеством питательных веществ.24 (III) Существует одно исследование, которое продемонстрировало, что дополнительная поддержка матери клинической медсестрой-специалистом может улучшить результаты набора веса, а также облегчить направление в соответствующим специалистам.29 (III)
7. Изменение позиции при грудном вскармливании может увеличить эффективность и скорость кормления. Ниже приведены рекомендации по расположению ребенка у груди, составленные на основе слабых доказательств (клинический опыт или мнение эксперта) и должны быть оценены на успешность при практическом применении:
а. Для детей с РГ:
I. При кормлении младенца следует держать так, чтобы расщелина была ориентирована к верхней части груди30,31 (например, младенец с расщелиной губы справа может кормиться более эффективно в положении перекрестной колыбельки у правой груди и в позиции "футбольный мяч" или "из-под руки" у левой груди). (III)
II. Мать может закрыть РГ большим или любым другим пальцем31,32 и/или поддерживать ребёнка под щеки, чтобы уменьшить ширину расщелины и более плотно прижать губы к ареоле33 (III)
III. Для двусторонней РГ - позиции, когда ребёнок повернут лицом к матери, могут сделать грудное вскармливание более эффективным 31 (III)
б. Для младенцев с РН или РГН:
I. Позиция у груди должна быть более вертикальной, чтобы уменьшить носовую регургитацию и рефлюкс грудного молока в евстахиевы трубы.31,32,34–36 (III)
II. Позиция «футбольный мяч»/из-под руки (когда корпус ребенка расположен вдоль бока матери, а не ближе к коленям, и плечи ребёнка располагаются выше, чем его тело) может быть более эффективна, чем положение перекрестной колыбельки.36 (III)
III. Для младенцев с РН также может быть удобно расположить грудь ближе к "большему сегменту" - стороне нёба с наиболее неповрежденной костью. Это может способствовать более эффективному высасыванию молока и меньшему повреждению соска, чем на пораженной стороне.37 (III)
IV. Некоторые специалисты предлагают поддерживать подбородок ребенка для стабилизации челюсти во время сосания32 и/или поддерживать грудь так, чтобы она не выпадала у ребёнка изо рта. 33,38 (III)
V. Если расщелина большая, некоторые эксперты предполагают, что во время прикладывания грудь необходимо направлять вниз, чтобы сосок не попадал в расщелину.30 (III)
VI. Матери может потребоваться сцеживать молоко вручную в рот ребенку, чтобы компенсировать отсутствие сосательных движений и вакуума и для стимуляции рефлекса отделения молока.38 (III)
8. Если до хирургического вмешательства родители используют протез для ортопедического выравнивания сторон и улучшения эффективности грудного вскармливания, следует предостеречь их от использовать такого устройства, поскольку на данный момент не существует убедительных доказательств того, что оно существенно может повысить эффективность кормления39,40 (III)
9. Данные исследований свидетельствуют о том, что грудное вскармливание можно начинать/возобновлять сразу же после проведения операции по восстановлению целостности нёба, и что кормление грудью может дать несколько больше преимуществ, по сравнению с кормление из ложки.41,42 (I)
Грудное вскармливание можно возобновить/начать через 1 день после операции на нёбе без осложнений.41
В исследовании о послеоперационном уходе за детьми с расщелиной нёба после проведения пластики, две трети хирургов разрешали матерям кормить грудью сразу после операции43 (III)
10. Оценка успешности грудного вскармливания младенцев с расщелиной губы и нёба, как части синдрома/многокомпонентного заболевания должна производиться индивидуально, с учетом дополнительных признаков синдрома, которые могут повлиять на успех грудного вскармливания.
Рекомендации для дальнейших исследований.
Самой большой сложностью для специалистов здравоохранения, работающих с матерям младенцев с расщелиной губы и/или нёба, которые хотят кормить грудью - это отсутствие исследований с достаточной доказательной базой на основании которых они могли бы принимать решения и составлять рекомендации. На данный момент существует острая, потребность в поведении исследований с качественным дизайном, основных на практических данных, которые описывали бы показатели успешности грудного вскармливания, стратегии ведения пациентов с расщелиной губы и/или нёба и исходы относительно успешности грудного вскармливания для таких пациентов.
Более того, исследователи должны четко описывать параметры выборки младенцев и методы воздействия, чтобы результаты исследования могли быть обобщены и оценены.
Благодарности.
Работа частично поддержана грантом Бюро по Охране Здоровья Матери и Ребенка Министерства здравоохранения США и социальных служб.
Приложение.
Часто задаваемые вопросы о детях с РГ, РН, РГН и грудном вскармливании.
Если не указано иное, информация ниже относится к детям с внесиндромной расщелиной губы и/или нёба.
1. Могут ли младенцы с РГ успешно кормиться грудью?
На данный момент нет исследований с достаточной степенью доказательности о грудном вскармливании младенцев с расщелиной губы. В исследованиях были получены данные умеренного уровня доказательности (II-2), что дети с расщелиной губы могут создавать вакуум во время сосания.15,19 Описательные (III) исследования продемонстрировали, что возможно достигнуть сравнимых с показателями у здоровых детей, успехов в сохранении уровня грудного вскармливания.23 Согласно экспертному мнению (III) новорождённым с расщелиной губы может быть несколько легче сосать грудь, по сравнению с бутылкой, потому что ткань молочной железы, соприкасаясь с расщелиной, закрывает дефект более эффективно, чем бутылка.44–46 По мнению экспертов, подбор позиции для кормления может значительно облегчить процесс грудного вскармливания для этих младенцев. 30–33
2. Могут ли младенцы с расщелиной нёба успешно кормиться грудью?
На данный момент нет исследований с достаточной степенью доказательности о грудном вскармливании младенцев с расщелиной нёба. Существуют данные умеренного уровня доказательности (II-2) о том, что младенцы с РН не создают вакуума во время сосания бутылки.15,19 Хотя младенцы с расщелиной мягкого нёба способны создавать вакуум при сосании, обычно этого не происходит.13,15 Описательные исследования показывают, что уровень успешности грудного вскармливания детей с РН намного ниже, чем для детей с РГ.25,31 Имеются слабые (III) доказательства, которые предполагают, что может быть сохранено частичное грудное вскармливание (с докормом), и что размер и расположение расщелины являются определяющими факторами успеха грудного вскармливания.35,36,45 Как и для детей с РГ, правильный подбор позы для кормления способствует увеличению успешности грудного вскармливания.30,31,34–36 (III)
3. Могут ли младенцы с РГН успешно кормиться грудью?
На данный момент нет исследований с достаточной степенью доказательности о грудном вскармливании младенцев с расщелиной губы и нёба. Существуют данные умеренного уровня доказательности (II-2) о том, что младенцы с РГН не создают вакуума во время сосания бутылки, 13,15,19 а также данные от умеренного до слабого уровня доказательности, что младенцы с РГН иногда способны успешно кормиться грудью.26 Описательные исследования предлагают показатели успешности грудного вскармливания в диапазоне от от 0% до 40% .22,23 Для повышения уровня успешности грудного вскармливания эксперты рекомендуют тщательный подбор позы для кормления.29,30,32,35,36,38 (III)
4. Имеются ли доказательные данные, которые помогли бы провести оценку и разработать тактику помощи с налаживанием грудного вскармливания младенцам с РГ/Н?
Помимо данных с высокой степенью доказательности об использовании небных обтураторов (смотри ниже) для нормализации процесса сосания, были получены результаты с умеренным уровнем доказательности (II-3) о том, что обучение родителей основам организации грудного вскармливания важно для повышения эффективности кормления младенцев с РГ/Н.46
Остальные данные имеют низкий уровень доказательности (III) и сосредоточены на
(а) областях мониторинга состояния пациентов и
(б) рекомендаций по введению дополнительного питания.
5. Есть ли доказательства того, что нёбные обтураторы повышают уровень успешного грудного вскармливания у младенцев с РГН или РН?
На результаты грудного вскармливания может повлиять использование пластин для кормления (они закрывают некоторые расщелины и делают ротовую полость «нормальной» для кормления из груди) 39 или дооперационной ортопедии (протеза для репозиции сегментов расщелины перед операцией). В нашем исследовании оба эти способа дооперационного восстановления целостности нёба называются «обтураторами».
Учёные получили достоверные (I) доказательства того, что обтураторы не влияют на успех грудного вскармливания или на увеличения веса у детей с РГН, находящихся на грудном вскармливании,39 также они никак не влияют на способность ребёнка кормиться из бутылки.40 Имеются умеренные (II-2) доказательства того, что обтураторы не способствуют созданию вакуума во время кормления из бутылки.18 Так происходит, потому что обтураторы не обеспечивают полного смыкания мягкого нёба со стенками глотки во время кормления.
Существуют противоречивые данные гораздо более слабого уровня доказательности, что использование обтураторов обосновано для облегчения грудного вскармливания детям с РН или РГН.29,44,46 (II-2, III)
6. Есть ли доказательства дополнительных преимуществ грудного вскармливания для детей с РГ/Н по сравнению со здоровыми детьми?
Существует несколько исследований с уровнем доказательности от умеренного до слабого (II-2), основную часть которых представляют мнения экспертов (III). Хорошо известно, что грудное вскармливание полезно как для матери, так и для ребенка. Что касается младенцев с РН, то существует доказательная база с уровнем доказательности от умеренной до слабой, что кормление грудью защищает младенцев с РН от развития среднего отита. 22,47
Эти дети больше подвержены отиту, чем обычные младенцы, из-за аномального строения мускулатуры мягкого нёба.47 Есть также исследования с доказательностью от умеренного до слабого уровней, что кормление грудным молоком может способствовать интеллектуальному развитию и даже повлиять на успеваемость в школе у детей с расщелинами.48
Антибактериальные компоненты грудного молока способствуют более быстрому послеоперационному заживлению и уменьшению раздражения слизистой оболочки (по сравнению с искусственным питанием) .49 (III) Кроме того, эксперты предлагают, что грудное вскармливание способствует развитию оральной мускулатуры лица,29 формированию речи,29,36 установлению взаимодействия с мамой, 36 и более спокойному состоянию новорожденного после операции.29,45
7. Имеются ли данные исследований, описывающие, когда безопасно начинать/ возобновлять грудное вскармливание после операции на губе или нёбе?
Восстановление расщелины губы (хейлопластика) обычно проводится в течение нескольких месяцев после рождения,7 работа с расщелиной нёба (палатопластика) часто проходит в возрасте от 6 до 12 месяцев. Есть несколько исследований, которые предоставили убедительные доказательства по данному вопросу (I, II-2). Имеются данные от умеренного до высокого уровня доказательности (I, II-2), что безопасно начинать/возобновлять грудное вскармливание сразу после операции при расщелине губы, 41,42 и также доказательства умеренного уровня (II-2) о том, что после проведения операции по восстановлению нёба можно начинать грудное вскармливание на следующий день.41
Имеются доказательства высокого уровня (I), что немедленное начало грудного вскармливания после операции способствует набору веса ребенком, и обеспечивает более низкие затраты на пациента, чем при кормлении из ложки.41 Имеются и противоположные данные, но уровень их доказательности намного ниже (III) и представлен только в виде рекомендаций.32–34
8. Существуют ли доказательства, что младенцы с РН, являющейся частью синдрома/состояния способны кормиться грудью?
Существует более 340 синдромом, частью которых может быть РГ/Н.35 В задачи настоящего протокола не входит рассмотрение их всех и составления подробных рекомендаций по каждому.
Тем не менее, некоторые ключевые моменты отражены здесь для обеспечения практической организации грудного вскармливания. Исследования с уровнем доказательности от умеренного до слабого предполагают, что дополнительные лицевые аномалии или аномалии ротовой полости, которые также являются частями этих синдромов (например, гипотония, микрогнатия, глоссоптоз) влияют на успех грудного вскармливания.35,50,51 Важно изучить влияние всех аномалий на возможность грудного вскармливания и составлять план ведения пациента в соответствии со всеми рисками.