Клинический протокол Академии Медицины Грудного Вскармливания №36: заболевания молочной железы маститного спектра, пересмотр от 2022 года

Клинический протокол Академии Медицины Грудного Вскармливания №36: заболевания молочной железы маститного спектра, пересмотр от 2022 года

Введение

Мастит является распространенным осложнение у кормящих матерей и приводит к раннему прекращению грудного вскармливания.¹ В прошлом мастит рассматривался как изолированный патологический процесс в лактирующей молочной железе.² Однако научные данные показывают, что мастит включает целый спектр состояний, от воспаления протоков до отека стромы (рис. 1). Если сужение протоков и переполнение альвеол усугубляются от чрезмерной выработки молока, то может развиться воспалительный мастит, который может перейти острый бактериальный мастит (рис. 2). Последний может прогрессировать во флегмону или абсцесс, особенно в условиях травмы тканей при агрессивном массаже груди. Галактоцеле, которое может возникнуть в результате некомпенсированной гиперлактации, может инфицироваться. Подострый мастит возникает на фоне хронического дисбиоза молочных желез, когда бактериальные биопленки сужают просвет протоков.

Рис. 1 Спектр воспалительных состояний лактирующей молочной железы.

Рис. 2 По сравнению со здоровым молочным потоком (А) , воспалительный процесс в протоке может приводить к сужению просвета протока, отеку окружающих тканей, дисбиозу, формированию блеба на соске и мастита (В).

Ниже будут обсуждаться патофизиология, диагностика и лечение каждого состояния, связанного с маститом (лактостаз, воспалительный мастит, бактериальный мастит, флегмона, абсцесс, галактоцеле и подострый мастит). Также будет рассмотрено раннее послеродовое нагрубание, отдельное состояние, которое может иметь некоторые общие клинические признаки с маститом.

 Обратите внимание, что этот протокол теперь заменяет протоколы ABM № 4, мастит и № 20, нагрубание, которые будут упразднены. Протоколы ABM № 32 (Ведение гиперлактации) ³ и № 35 (Поддержка грудного вскармливания во время госпитализации матери или ребенка) ⁴ могут служить полезными дополнениями к этому протоколу.

Ключевая информация: Патофизиология состояний спектра мастита

Общие принципы

Мастит — это воспаление молочной железы, которое чаще всего распространяется сегментарно на протоки, альвеолы и окружающую соединительную ткань (рис. 3). Просветы протоков могут быть сужены из-за отека и гиперемии, связанных с переполнением молочной железой, а также с дисбиозом молочной железы⁵ (рис. 2). Дисбактериоз молочных желез, или нарушение микробиома молока, возникает в результате сложного взаимодействия факторов, включая материнскую генетику и состояние здоровья, воздействие антибиотиков, использование пробиотиков, регулярное использование молокоотсоса и кесарево сечение.⁶

Рис. 3 Мастит в области верхнего внутреннего квадранта правой молочной железы с ультразвуковым исследованием, показывающим гиперемию и отек без скопления жидкости.

Фундаментальные научные исследования показали, что развитию мастита способствует множество факторов (рис. 4)⁶. К ним относятся факторы организма, такие как гиперлактация, микробиологические факторы, такие как разнообразие микробиома молока, и медицинские факторы, такие как использование антибиотиков и пробиотиков. Предполагается, что застой молока является потенциальным провоцирующим фактором мастита, хотя научные данные не доказали причинно-следственную связь. Нет никаких доказательств того, что определенные продукты вызывают мастит, хотя выбор диеты может отражать основное состояние здоровья и микробиом человека. Лактирующая грудь представляет собой динамичную железу, которая реагирует на внутреннюю и внешнюю гормональную стимуляции.

Рис. 4. Факторы, которые могут играть роль в составе микробиома грудного молока, а также в защите от мастита или предрасположенности к нему.

В отличие от органов, которые накапливают и хранят биологические жидкости длительное время, таких как мочевой пузырь, наполнение груди регулируется по типу обратной связи. Снижение частоты опорожнения молочной железы может временно усилить боль и покраснение из-за растяжения альвеол и переполнение кровью сосудов; хотя, в итоге это предотвращает будущие эпизоды, поскольку фактор ингибирующий лактацию (ФИЛ) и другие регуляторные гормоны активируются и снижают выработку молока.⁷ Матери, у которых сохраняется высокая выработка молока, несмотря на устранение ятрогенных причин избыточного производства молока, могут нуждаться в дополнительном фармакологическом лечении гиперлактации.³ Эти концепции будут рассмотрены более подробно в этом протоколе.

Нагрубание

Некоторые симптомы нагрубания, возникающего, как правило, в раннем послеродовом периоде, могут быть сходны с симптомами при лактостазе и ранних стадиях воспалительного мастита. Однако послеродовое нагрубание, возникающее в результате секреторной активации (лактогенез II), представляет собой отдельное клиническое состояние, связаное с интерстициальным отеком и гиперемией (рис. 5). Он проявляется в виде боли, уплотнения и припухлости обоих молочных желез, которые обычно возникают между 3 и 5 днями после родов. Начало может проявиться на 9-10 день, хотя у повторнородящих матерей это встречается реже. При кесаревом сечении происходит задержка лактогенеза. II и, следовательно, возможно отсроченное проявление нагрубания.⁹ Если нагрубание лечится надлежащим образом, оно не должно прогрессировать и переходить в другие маститоподобные состояния, такие как бактериальный мастит, флегмона или галактоцеле.

Рис. 5. Послеродовое нагрубание молочных желез на 5-й день. Заметен отек сосково-ареолярного комплекса и лимфостаз,возникший в результате нагрубания, с поверхностной эритемой.

Лактостаз (закупорка потоков и т.д.)

«Закупорка» — это разговорный термин, обозначающий микроскопическое воспаление и сужение протоков (рис. 2), связанное с растяжением альвеол и/или дисбиозом молочных желез.

 Протоки в молочной железе бесчисленны и переплетены (рис. 6–8), и физиологически или анатомически невозможно, чтобы один проток закупорился макроскопической молочной «пробкой». Следует отметить, что ультразвуковые исследования, документирующие небольшое количество выходов протоков ближе к соску¹⁰, соответствуют рентгенологическим изображениям, покзывающим также ограниченное количество выходов, по сравнению с данными гистологических исследований. 

Рис. 6. Поперечное сечение сосково-ареолярного комплекса со стрелками, показывающими очень маленькие переплетающиеся протоки в ретроареолярной области.

Рис. 7. Гистологический препарат, демонстрирующий функциональные дольковые единицы с небольшим центральным протоком, жировой транью вокруг и фиброзной стромой (соединительной тканью).

Рис. 8. Гистологический препарат, демонстрирующий бесчисленное множество мелких протоков, впадающих в более крупные системы протоков, которые имеют сложную архитектуру.

Сужение протоков представлено в виде очага уплотнения или более переполненного участка молочной железы, болезненного при пальпации. Он может быть слегка эритематозным из-за застоя лимфы и альвеолярного отека и не иметь сопутствующих системных симптомов (рис. 9). Это состояние может пройти спонтанно, но пациентки могут испытывать приступы остаточной боли. При кормлении грудью пациентки могут испытывать ослабление симптомов «застоя», потому что во время кормления уменьшается альвеолярное растяжение. Однако при повторном кормлении в попытке избавиться от «застоя» подавляется ФИЛ, увеличивается выработка молока и, в конечном счете, усугубляется воспаление и сужение протоков. Следовательно, физиологическое грудное вскармливание и противовоспалительное лечение, описанные ниже, являются наиболее эффективными. Попытки выдавить «молочную пробку» или кальцинат путем давления или агрессивного массирования груди малоэффективны и приводят к травме тканей.

Рис. 9. Пациентка с односторонним «застоем» в верхнем наружном квадранте левой молочной железы, которая усугубила застой молока из-за многократного сцеживания.

Воспалительный мастит

Когда сужение протока продолжает сохраняться или состояние ухудшается, а воспалительный процесс окружающих тканей прогрессирует, развивается воспалительный мастит. Воспалительный мастит проявляется все более эритематозной, отечной и болезненной областью молочной железы (рис. 10) с системными признаками и симптомами, такими как лихорадка, озноб и тахикардия. Следует подчеркнуть, что синдром системной воспалительной реакции может возникать и в отсутствие инфекции.

Рис. 10. Пациентка с  начальной стадией воспалительного мастита. Область застоя лимфы отмечена стрелкой. Пациентку лечили льдом, ибупрофеном, ацетаминофеном и сначала ребенка кормили левой, менее перегруженной грудью, чтобы избежать чрезмерной стимуляции пораженной правой груди. Симптомы заболевания у пациентки разрешились в течение 48 часов.

Бактериальный мастит

Бактериальный мастит представляет собой прогрессирующий процесс, который начинается лактостазом и воспалительным маститом и переходит в состояние, требующее приема антибиотиков или пробиотиков для разрешения ситуации. Общая микробная нагрузка при лактационном мастите включает стафилококки (например, S. aureus, S. epidermidis, S. lugdunensis и S. hominis) и стрептококки (например, S. mitis, S. salivarius, S. pyogenes и S. agalactiae). Несмотря на распространенное мнение, что дрожжевые грибки вызывают «кандидозный мастит», не существует научных доказательств, подтверждающих этот диагноз, и не рекомендуется стерилизация деталей молокоотсоса или детских игрушек для «уничтожения» дрожжевых грибков.^5,11

 Бактериальный мастит не является заразным заболеванием, не представляет опасности для ребенка и не требует прерывания грудного вскармливания. Нет никаких доказательств того, что плохая гигиена является причиной бактериального мастита. Нет необходимости в регулярной стерилизации молокоотсоса. Необходимо мыть руки перед сцеживанием молока и соблюдать основные правила ухода за молокоотсосом.

 Хотя травму соска связывают с возникновением мастита, данные об этом ограничены в связи с их неоднородностью и систематически и ошибками в иссдедованиях.¹ Новые данные о составе микробиома грудного молока доказывают, что мастит не вызывается ретроградным распространением патогенных бактерий из-за травмы соска, поскольку бактерии и грибки найденные в области сосково-ареолярного комплекса при болях и повреждениях сосков регулярно выявляют в микробиоме здорового грудного молока.¹² Инфицирование может не происходить в случае низкой концентрации возбудителя, наличия невирулентных или слабовирулентных штаммов, наличием конкурентоспособной микробиоты или адекватным иммунологическим и нутритивным статусом хозяина.¹³ Таким образом, у двух пациентов, являющихся носителями одного и того же возбудителя, симптоматика может проявляться на разных уровнях.

Бактериальный мастит проявляется в виде целлюлита (усиление покраснения и плотности) в определенной области молочной железы, которая может распространяться на разные квадранты (рис. 11). При наличии стойких системных симптомов (длящихся дольше 24 часов), таких как лихорадка и тахикардия, следует обратиться к врачу. При отсутствии системных признаков и симптомов подобный диагноз ставится, если состояние груди не меняется при применении консервативных мер лечения, описанных ниже. Потребность в дополнительных лабораторных исследованиях, таких как анализ на С-реактивный белок или количество лейкоцитов, ограниченна в диагностике бактериального мастита, так как они являются неспецифическими маркерами воспаления и характерны для любой инфекции, не только для мастита.

Рис. 11. Бактериальный мастит, который прогрессировал от начала воспалительного процесса во внутреннем квадранте молочной железы до поражения всех квадрантов. Эта пациентка также сцеживала и постоянно кормила ребенка правой грудью, пытаясь предотвратить «застой молока». Такой подход привел к ухудшению воспаления протоков и чрезмерному бактериальному росту, а также к прогрессированию застоя молока.

Флегмона

Флегмоны представляют собой гетерогенные, сложные, с нечетким контуром скопления жидкости, которые могут возникать по всему телу в условиях воспаления. Чрезмерный глубокий массаж тканей при сужении протоков и воспалительном мастите может способствовать формированию флегмоны, поскольку глубокий массаж усиливает отек и повреждение микрососудов.¹⁴

Флегмону следует заподозрить при наличии в анамнезе мастита, который при ухудшении переходит в твердую, массоподобную область без флюктуации (рис. 12). Этот диагноз можно подтвердить по УЗИ (рис. 12).

Рис. 12. Клиническая картина флегмоны в верхнем внутреннем квадранте левой молочной железы. Ультразвук показывает скопление жидкости в области с нечеткими краями с гиперемией и отеком вокруг.

Абсцес

Лактационные абсцессы представляют собой прогрессирующие состояния от бактериального мастита или флегмоны до инфицированного скопления жидкости, которое требует дренирования. Приблизительно у 3–11% женщин с острым маститом развивается абсцесс.¹⁵
Абсцесс представляет собой прогрессирующее уплотнение и покраснение, а также часто пальпируемое скопление жидкости в области молочной железы с четко определенными краями (рис. 13).¹⁶ Первоначальные системные симптомы и лихорадка могут исчезнуть, когда формируется абсцесс и стенка отделяет инфицированное содержимое от здоровых тканей, также симптомы могут угаснуть, а затем появиться снова. Иногда при формировании абсцесса симптомы могут продолжать ухудшаться до тех пор, пока скопление инфицированной жидкости не будет ликвидировано посредством дренирования полости абсцесса. Диагноз абсцесс часто ставится на основании анамнеза и клинического обследования, также можно использовать ультразвуковое исследование для подтверждения диагноза (рис. 14)¹⁷.

Рис. 13. Пациентка с абсцессом в верхнем наружном квадранте правой молочной железы, которой было выполнено амбулаторное дренирование дренажным стентом Пенроуза, который был удален через 3 дня. Через 1 неделю после операции симптомы в правой молочной железе разрешились, а 1-миллиметровый разрез закрылся.

Рис. 14. Ультразвуковое изображение, показывающее скопление жидкости (черный цвет) при введении иглы (белый цвет).

Галактоцеле и инфицированное галактоцеле

Галактоцеле развивается, когда сужение протока препятствует оттоку молока до такой степени, что значительный объем молока, которое не может проходить дальше по протоку, собирается в кистоподобной полости. Размер галактоцеле может варьироваться от маленького (1–2 см) до очень большого (> 10 см). ).

Галактоцеле представляет собой умеренно плотную массу, которая постепенно или быстро увеличивается в размерах с течением времени. Размер может колебаться в течение дня с временным уменьшением после кормления грудью. Галактоцеле может вызывать дискоморт, но, как правило, оно не так явно болезненно, как абсцесс. При галактоцеле не наблюдается сопутствующего покраснения или системных симптомов, если не происходит его инфицирование (рис. 15). На УЗИ мы сможем увидеть простое или локализованное кистозное скопление жидкости (рис. 16). Иногда для подтверждения диагностики может использоваться аспирация полости под визуальным контролем.

Рис. 15. Галактоцеле, которое неоднократно дренировалось иглой и впоследствии инфицировалось.

Рис. 16. Маммограмма, показывающая галактоцеле, прилегающее к сосково-ареолярному комплексу, и УЗИ, показывающее перегородку внутри галактоцеле.

Рецидивирующий мастит

Нет единого мнения относительно определения рецидивирующего мастита. Пациенты могут описывать симптомы мастита, такие как лихорадка, покраснение молочных желез, набухание молочных желез и/или боль в молочных железах, возникающие каждые 2–4 недели или реже. Факторы риска включают нарастание и ослабление эпизодов гиперлактации, дисбактериоз, неадекватное лечение предшествующего мастита и неспособность устранить основную причину предшествующих эпизодов.

Подострый мастит

Подострый мастит возникает, когда просвет протоков сужается бактериальными биопленками на фоне хронического дисбактериоза молочной железы.⁵ Дисбиоз определяется как изменения количественного и качественного состава микробиома хозяина, которые способствуют воспалительному процессу, как острому, так и хроническому. Как и в других органах, когда микробиом молочной железы теряет бактериальное разнообразие и снижается количество противовоспалительных организмов, происходит увеличение количества патогенных бактерий.^19,20

В физиологических условиях коагулазонегативные стафилококки (CoNS) и стрептококки группы вириданс (т. е. S. mitis и S. salivarius) образуют тонкие биопленки, которые выстилают эпителий молочных протоков, обеспечивая нормальный поток молока. эти виды размножаются и функционируют при оппортунистических обстоятельствах, благодаря чему они способны образовывать толстые биопленки внутри протоков, вызывая воспаление эпителия молочных желез и заставляя молоко проходить через всё более узкие просветы (рис. 17). CoNS и viridans Streptococci не продуцируют токсины, ответственные за острый бактериальный мастит; поэтому системные симптомы встречаются редко, а местные симптомы со стороны молочных желез мягче, чем при остром мастите.

Рис. 17. Электронная микроскопия, показывающая нормальные молочные протоки по сравнению с молочными протоками с образованием биопленки.

При подостром мастите пациенты могут сообщать о ранее леченном остром бактериальном мастите. Другой относящийся к делу анамнез включает кесарево сечение, кормление исключительно сцеженным молоком, использование накладок на соски и другие обстоятельства, которые изменяют микробиом молока. У пациентов могут быть игольчатые, жгучие боли в груди, пузырьки на сосках, появляющиеся повторно участки плотности или гиперемии, а также неконтролируемая гиперлактация.²² Тесты на стерильность молочной культуры и чувствительность могут быть выполнены ²³, как это указано ниже.

Рекомендации

Для каждой рекомендации отмечаются качество доказательств (уровни доказательств 1, 2 и 3) и сила рекомендации (A, B и C), определяемые критериями таксономии силы рекомендаций.²⁴

Ведение заболеваний спектра мастита включает общие стратегии, применимые ко всему спектру, а также вмешательства, специфичные для определенного состояния. Своевременное и эффективное лечение остановит прогрессирование заболевания. Многие из этих мер обеспечивают не только лечение, но и профилактику.

Сначала будут описаны стратегии лечения, применимые для всего спектра заболеваний, а затем будут даны конкретные рекомендации для конкретных состояний (лактостаз, воспалительный мастит, бактериальный мастит, флегмона, абсцесс, галактоцеле, подострый мастит и рецидивирующий мастит). Рекомендации по лечению раннего послеродового нагрубания также включены в данный протокол.

Общие рекомендации (для всего спектра заболеваний)

1. Упреждающее руководство и поведенческие вмешательства

а. Убедите матерей, что большинство симптомов мастита  могут исчезнуть при консервативном лечении и психосоциальной поддержке.

Шведское исследование показало, что у большинства женщин с воспалительным маститом симптомы полностью исчезли без необходимости применения антибиотиков или других вмешательств. Авторы объяснили это открытие сосредоточением внимания на симптоматическом контроле, оценке физиологического противовоспалительного ответа и регулярном общении между пациентом и врачом²⁵ (рис. 10).

Поддержите пациенток продолжать грудное вскармливание и выясните, какие ресурсы им могут понадобиться для предотвращения раннего отлучения от груди. Помогите матерям найти способы уменьшить стресс, расширить возможности для отдыха и устранить ранние признаки воспалительного мастита. Программы помощи в четвертом триместре представляют собой целостный подход к послеродовому уходу, включая психическое здоровье, психосоциальные потребности и консультирование по вопросам грудного вскармливания.²⁶

Уровень доказательности: 3. Сила рекомендации: C.

б. Обучить пациенток нормальной анатомии молочной железы и послеродовой физиологии в период лактации.

Многие пациентки испытывают переполнение груди или пальпируют нормальную железистую ткань молочной железы и ошибочно интерпретируют это как «закупорку протока». Их следует заверить в том, что грудь при лактации может ощущаться «бугорчатой» и иногда даже болезненной. Хотя это неудобно, это не является ненормальным. Пациентки должны быть проинформированы о ранних послеродовых гормональных сдвигах и низком уровне эстрогена, который предрасполагает пациенток к потливости и приливам, которые могут имитировать лихорадку. Кроме того, пациентки должны быть уверены, что инфекция не развивается в течение нескольких часов. Боль и покраснение, которые они могут испытывать по утрам после длительного сна, представляют собой вздутие альвеол, отек и воспаление, а не инфекцию.

Уровень доказательности: 3. Сила рекомендации: C.

в. Кормите ребенка по требованию и не стремитесь опустошить грудь «до последней капли».

Объем молока зависит от механизма обратной связи, при котором увеличение выведения молока увеличивает его выработку.⁷ Перекармливание из пораженной груди или «сцеживание до последней капли» поддерживает  цикл гиперлактации и является основным фактором риска усугубления отека и воспаления тканей (рис. 18). Матери могут вручную сцеживать небольшие объемы молока для удобства до тех пор, пока выработка молока не снизится до уровня, соответствующего потребностям ребенка..²⁷ Матери, использующие молокоотсосы, должны сцеживать только тот объем молока, который потребляет их ребенок.

В некоторых случаях, когда ретроареолярная область настолько отечна и воспалена, что молоко не сцеживается при грудном вскармливании или ручном сцеживании, матери не следует продолжать попытки кормления из пораженной груди во время острой фазы (рис. 19). Она может кормить из противоположной груди и вернуться к кормлению из пораженной груди, когда спадет отек и воспаление. Отек может пройти быстрее при использовании льда и лимфодренажного массажа Женщине следует сообщить, что при этом можно ожидать снижения выработки молока, но впоследствии производство молока может увеличиться.

Не существует никаких доказательств в поддержку «нависающих»позиций для кормления (т. е. когда младенец лежит на поверхности, а мать «свешивается» над ним) или других небезопасных положений младенца. Пациентки могут рассмотреть безопасные варианты стандартных положений для кормления, понимая, что изменение позиции может повысить их комфорт. Однако это не устраняет основное воспаление.

Уровни доказательности: 2–3. Сила рекомендации: C.

г. Минимизируйте использование молокоотсоса.

Молокоотсосы стимулируют выработку грудного молока без физиологического извлечения молока из груди, как это делает младенец. Сцеживание не дает возможности для бактериального обмена между ртом младенца и грудью матери и, следовательно, может предрасполагать к дисбактериозу.⁶ К тому же, использование молокоотсоса может приводить к травме паренхимы молочной железы и сосково-ареолярного комплекса, если используется воронка некорректного размера, мощность молокоотсоса слишком высокая, или мать сцеживается слишком долго. Сцеживание молока должно быть ограничено случаями, когда мать разлучена со своим младенцем или когда требуется сцеживание по другим медицинским показаниям для нее самой или ее ребенка. Женщин не следует учить сцеживать и выливать молоко, поскольку бактериальный мастит не является противопоказанием для грудного вскармливания. Женщины, использующие молокоотсос, должны сцеживать молоко с частотой и объемом, имитирующими физиологическое грудное вскармливание.

Уровни доказательности: 2–3. Сила рекомендации: C.

д. Избегайте использования накладок для сосков.

Имеющиеся исследования не поддерживают использование накладок на соски. Ни безопасность, ни эффективность их использования не были продемонстрированы. Подобно сцеживанию, кормление в накладках представляет собой нефизиологичный вариант грудного вскармливания и приводит к неадекватному извлечению грудного молока.²⁸ Младенцы часто пассивно пьют молоко из накладки, не прижимаясь к ткани груди.

Уровень доказательности: 3. Сила рекомендации: C.

е. Носите поддерживающий бюстгальтер соответствующего размера.

Кормящая грудь сильно васкуляризирована и требует поддержки, чтобы избежать связанного с нарушением кровотока отека, обусловленного застоем лимфы, также прогрессирующей боли в спине и шее.

Уровень доказательности: 3. Сила рекомендации: C.

ж. Избегайте глубокого массажа кормящей груди.

Глубокий массаж вызывает усиление воспаления, отек тканей и повреждение микрососудов. Избегайте электрических зубных щеток и других коммерческих вибрационных или массажных устройств. Систематический обзор пришел к выводу, что, хотя массаж груди может уменьшить боль, его не следует рекомендовать в качестве стандарта лечения, поскольку он требует серьезной подготовки для овладения атравматическим подходом.²⁹ Наиболее успешна массажа техника приближенная к ручному лимфодренажному массажу с легким поглаживанием кожи, а не работе с глубокими тканями.^30,31 Следует отметить, что легкие сжатия груди во время использования молокоотсоса, часто называемые «массаж при сцеживании», обеспечивают эффект, аналогичный ручному сцеживанию, и безопасны, если избегать чрезмерного давления руками на ткань молочной железы.

Уровни доказательности: 1–2. Сила рекомендации: В.

з. Избегайте ванночек с солевым раствором, применения касторового масла и других средств для местного использования.

Мастит представляет собой воспаление и/или инфекцию в глубоких слоях молочной железы, и лечить его следует соответственно. Местные средства, такие как касторовое масло, не лечат это состояние и могут фактически вызвать повреждение тканей³², особенно если они сочетаются с массажем.¹⁴ Силиконовые молокоотсосы, наполненные эпсомской солью, могут мацерировать кожу³³ и дополнительно способствовать локализованной гиперемии и отеку, и их следует избегать. . Опубликованные данные и передовая практика общего ухода за ранами не поддерживают использование солевого раствора при боли или травме соска. Принципы лечения ран включают деликатное обращение с тканью, чтобы свести к минимуму дальнейшую травму, и использование мазей и дермальных матриксов для улучшения заживления раны.³³

Уровень доказательности: 3. Сила рекомендации: C.

и. Избегайте плановой стерилизации молокоотсосов и предметов домашнего обихода.

Мастит не заразен и не является следствием нарушения гигиены. Детали молокоотсоса следует очищать надлежащим образом после каждого использования, но рутинная стерилизация молокоотсоса и других предметов домашнего обихода не требуется для предотвращения мастита.³⁴ Избегайте мытья сосков, так как это может вызвать мацерацию кожи и боль. Восходящая инфекция не поддерживается в соске засчет его природы, заключающейся в сильноразветвленной сосудистой системе, физиологии и анатомии соска.³⁵ Подобно другим открытым травмам, которые бывают на в  теле (например, трахеостомия и места входа в желудочный зонд), внешнее сообщение предотвращает инфекцию глубоких тканей, а не способствует ей.

Уровень доказательности: 3. Сила рекомендации: C.

2. Медицинские вмешательства

а. Уменьшить воспаление и боль.

Лед и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) могут уменьшить отек и воспаление и обеспечить симптоматическое облегчение (рис. 10 и 19), а ацетаминофен/парацетамол может снизить боль.³⁶ Например, лед можно прикладывать каждый час или чаще, если это необходимо. . Ибупрофен можно назначать в дозе 800 мг каждые 8 часов³⁷, а ацетаминофен/парацетамол — 1000 мг каждые 8 часов³⁸ в острых случаях.

Хотя тепло расширяет сосуды и может ухудшить симптомы, оно также может обеспечить комфорт некоторым пациенткам.³⁹ Использование теплого душа и жаропонижающих средств не улучшало исходы мастита в рандомизированном контролируемом исследовании.²⁵

Подсолнечный или соевый лецитин 5–10 г в день перорально можно принимать для уменьшения воспаления в протоках и эмульгирования молока.^22,40

Уровни доказательности: 1–3. Сила рекомендации: C.

б. Лечите сопутствующие блебы на сосках и избегайте вскрытия пузырька.

Если на соске присутствует пузырек, который представляет собой воспаленные клетки протока, выходящие на поверхность и закупоривающие выход протока (рис. 2 и 20), не удаляйте пузырь, так как это вызовет травму и дальнейшее сужение просвета. Пероральный лецитин и местное применение стероидного крема умеренной активности, такого как 0,1% триамцинолон, можно использовать для уменьшения воспаления на поверхности соска.²² Это безопасно при грудном вскармливании. Пациентка может удалить остатки крема салфеткой или полотенцем перед кормлением младенца. ⁴¹

Уровни доказательности: 2–3. Сила рекомендаций: C.

в. Лечение гиперлактации или «избытка» грудного молока.

Гиперлактация является для пациенток фактором риска застоя и воспаления просвета молочного протока, что, в свою очередь, способствует дисбактериозу молочных желез. Это может привести к формированию порочного круга, поскольку дисбактериоз является причиной сужения протоков и воспаления. См. протокол ABM 32, Лечение гиперлактации.³

Уровень доказательности: 2. Сила рекомендации: C.

г. Используйте для лечения ультразвуковую терапию.

Терапевтическое ультразвуковое исследование или УЗИ использует тепловую энергию для уменьшения воспаления и снятия отека. УЗИ может быть эффективным средством лечения состояний, возникающих в спектре мастита. ⁴² УЗИ можно проводить под наблюдением квалифицированного врача или физиотерапевта ежедневно до тех пор, пока не будет достигнуто облегчение. Настройка лечения груди: 1 МГц, интенсивность 2,0 Вт/см2 в течение 5 минут.⁴³ Если у пациентки сохраняются симптомы, несмотря на несколько дней лечения, медицинские работники должны рассмотреть вопрос о дополнительных исследованиях.

Уровни доказательности: 2–3. Сила рекомендации: C.

д. Резерв антибиотиков для лечения бактериального мастита. 

Использование антибиотиков при воспалительном мастите нарушает микробиом молочной железы и увеличивает риск прогрессирования бактериального мастита. Кроме того, неселективное применение антибиотиков способствует развитию резистентных возбудителей. Профилактическое применение антибиотиков не доказало свою эффективность в предотвращении мастита.⁴⁴ Следует отметить, что многие антибиотики и противогрибковые препараты обладают противовоспалительными свойствами, и это может объяснить, почему женщины испытывают облегчение при их приеме.

Уровень доказательности: 2. Сила рекомендации: B.

е. Подумайте о пробиотиках.

Данные о пробиотиках неоднозначны.^44–47 Систематический обзор показал, что пробиотики могут быть эффективны как для лечения, так и для профилактики мастита, но нельзя дать четких рекомендаций из-за ограниченных данных исследований.⁴⁷ Пробиотик, который используется для лечения и профилактики мастита, должен содержать штаммы Limosilactobacillus fermentum (ранее классифицируемые как Lactobacillus fermentum) или, что предпочтительнее, Ligilactobacillus salivarius (ранее классифицируемые как Lactobacillus salivarius).^{48, 49}

 Обратите внимание, что только отдельные штаммы этих видов бактерий могут быть эффективны против возбудителей мастита. Следовательно, результаты клинических испытаний нельзя обобщать на весь вид так же, как антибиотики могут быть эффективны против одного штамма патологических бактерий, но не против другого.

Уровни доказательности: 1–2. Сила рекомендации: В.

ж. Примите во внимание послеродовые расстройства настроения и тревожные расстройства.

У женщин с тревогой и депрессией в анамнезе частота симптомов мастита выше, ⁵⁰а риски перинатального расстройства настроения или тревожного расстройства повышены у любой пациентки со сложностями с грудным вскармливанием. Хотя любой медицинский специалист, контактирующий с пациентками после родов, должен проводить скрининг на определение послеродовых расстройств поведения²⁶, особое внимание следует уделять пациенткам, которые чувствуют себя подавленными и/или замкнутыми в результате проблем с грудным вскармливанием. Более того, пациентки, которые выражают серьезное беспокойство по поводу возможного рецидива мастита и не могут прекратить сцеживание, несмотря на рекомендации, могут страдать от тревожного расстройства. Сильная боль, несоответствующая клиническим симптомам, выявленным при визуальном осмотре, также может указывать на изменения чувствительности к стимуляции в результате наличия тревожных расстройств, и, следовательно, должна учитываться при дифференциальной диагностике.⁵¹ Также может быть оправдано тщательное исследование дисфорического рефлекса отделения молока и/или отвращения к кормлению грудью, если пациентка не сообщает о стандартных симптомах тревожного расстройства.⁵²

Уровень доказательности: 3. Сила рекомендации: C.

Рис. 18. Пациентка с маститом правой молочной железы в анамнезе, которой было рекомендовано сцеживать молоко каждые 2 часа, чтобы «держать грудь пустой». Это привело к резкому усилению выработки молока в ее правой груди и продолжению цикла мастита. После того, как ей было дано указание кормить в первую очередь менее полной (левой) грудью, она снизила выработку молока в правой груди и повторные эпизоды мастита прекратились.

Рис. 19. Протоки могут сужаться из-за растяжения альвеол и застоя в кровеносных и лимфатических сосудах. Лед и меньшая стимуляция груди противостоят сужению протоков и отеку груди.

Рис. 20. Примеры различных проявлений блебов на сосках.

Рекомендации для конкретных состояний

а. Рекомендации по послеродовому нагрубанию молочной железы при лактогенезе II

• Сведите к минимуму внутривенное введение жидкости во время родов, так как накопление интерстициальной жидкости усугубляет отек и нагрубание.⁵³
• Поощряйте совместное прибывание матери и ребенка в роддоме, чтобы обеспечить физиологическое грудное вскармливание и избежать сцеживания.⁵⁴
• Проинструктируйте матерей о технике ручного сцеживания, чтобы облегчить симптомы нагрубания и дать грудное молоко младенцам, которые не могут эффективно высасывать грудное молоко или разлучены со своими матерями.⁵⁵
• Выполните смягчение ареолы давлением⁵⁶ и используйте ручной молокоотсос или ручное сцеживание, чтобы удалить небольшие объемы молока перед тем как приложить ребенка к груди и облегчить физиологический процесс сосания груди.
• Рассмотрите возможность применения лимфодренажного массажа для уменьшения интерстициального отека³¹ (рис. 21).
• Используйте лед для облегчения симптомов нагрубания. Исследования не показали, что листья капусты более эффективны, чем лед,⁵⁷ что позволяет предположить, что терапевтический эффект связан с сужением сосудов от холода, а не со свойством самой капусты. Важно отметить, что капуста может содержать бактерии Listeria.

Уровни доказательности: 2–3. Сила рекомендаций: B–C.

б. Рекомендации при лактостазе и воспалительном мастите

Следуйте общим рекомендациям, упомянутым ранее.

в. Рекомендации при бактериальном мастите

Выбор антибиотика, дозировка и продолжительность лечения бактериального мастита представлены в приложении 1.
Детям безопасно употреблять грудное молоко при бактериальном мастите.⁵⁸
При обычном течение мастита госпитализация и внутривенное введение антибиотиков не требуются. Однако она может понадобиться, когда мастит вызван известным мультирезистентным (МЛР) микроорганизмом или в случае тяжелой клинической картины (например, наличие признаков тяжелого сепсиса и непереносимости пероральных лекарств или жидкости). Следует отметить, что некоторые МЛР микроорганизмы можно лечить пероральными антибиотиками. Выбор антибиотика должен основываться на данных посева или местной антибиотикограмме. Если необходима госпитализация, мать и младенец должны оставаться в одной палате и продолжать грудное вскармливание по требованию. Протокол ABM № 35 «Поддержка грудного вскармливания во время госпитализации матери или ребенка» содержит подробные ссылки на другие рекомендации.⁴
Рассмотрите возможность внутривенного введения жидкости, если пероральное потребление жидкости пациенткой недостаточно оптимально, так как это может облегчить тахикардию и улучшить симптоматику.
Если нет симптоматического улучшения после 48 часов терапии первой линии, рассмотрите возможность посева молока для оценки резистентных и/или менее распространенных патогенов, таких как метициллинрезистентный золотистый стафилококк (MRSA)⁵⁸. Принимайте во внимание конкретные паттерны восприимчивости и резистентности для подбора эмпирической терапии. Другие ситуации, в которых следует рассмотреть ранний посев молока, включают лечение матерей, сцеживающих грудное молоко для ребенка с ослабленным иммунитетом в отделении интенсивной терапии новорожденных, медицинских работников в районах с высокой распространенностью MRSA и пациенток с рецидивирующими инфекциями.
Данные о роли пробиотиков при бактериальном мастите продолжают появляться. Было показано, что пробиотики не изменяют состав микробиома грудного молока.^44–47 Уровни доказательности: 2–3. Сила рекомендаций: C.

г. Рекомендации при лечении флегмоны

• Лактационная флегмона может потребовать длительной антибиотикотерапии для полного излечения, но каждый случай следует рассматривать индивидуально.¹⁴
• Флегмона может сливаться в дренируемый абсцесс, поэтому пациенток следует тщательно наблюдать на предмет такого развития. Интервальное обследование и визуализация необходимы до полного разрешения ситуации.¹⁴

д. Рекомендации при лечении абсцесса

• Для воздействия на симптомы и причины возникновения абсцесса необходимо опорожнить его. Аспирация абсцесса шприцем с последующим посевом жидкости и определения чувствительности к антибиотикам бактерий из отделяемого, часто рекомендуется в качестве первой линии медицинских манипуляций при лечении лактационного абсцесса.⁵⁹ Однако пациенткам чаще всего требуется повторная аспирация для окончательного разрешения ситуации. Повторные аспирации могут быть стрессовыми и обескураживающими для пациентки, а также могут привести к прекращению грудного вскармливания.^60–62
• Установка дренажа в качестве первичной процедуры должна быть рассмотрена в рамках основного лечения во время индексного вмешательства. Видео о том, как проходит дренирование абсцесса в кабинете врача показано в опубликованных видеороликах^63,64 и проиллюстрировано на рис. 13. Пациенток также можно направить на интервенционное радиологическое исследование для установки дренажа. Дренажи или кожные стенты следует устанавливать под действием силы тяжести, а не всасывания (рис. 22). Если обычный дренаж недоступен, можно использовать приспособления, сделанные из расходных материалов, таких как катетеры Фолея или пальцы хирургических перчаток, в зависимости от ресурсов лечебного учреждения. Строго избегайте использования вакуумных раневых устройств для дренирования молочной железы.
• После аспирации или установки дренажа матери должны продолжать кормить грудью из пораженной груди. Частота молочных свищей составляет <2%, но лактацию необходимо контролировать надлежащим образом, а гиперлактацию лечить, если она присутствует.⁶⁵
• Продолжительность антибиотикотерапии обычно составляет 10–14 дней⁵⁸; однако более короткий курс может быть уместным, если наблюдается быстрое снижение воспаления подкожной клетчатки в окружающих тканях.
• Воспаление тканей и флегмонозные изменения могут исчезнуть через несколько недель, и пациенты могут ощущать присутствие небольшой уплотненной области. Они должны проходить интервальное обследование и визуальный осмотр для обеспечения разрешения заболевания.¹⁴

Уровни доказательности: 2–3. Сила рекомендаций: C.

е. Рекомендации при галактоцеле и инфицированном галактоцеле

• При симптоматическом галактоцеле рекомендуется дренирование для облегчения симптомов, подтверждения диагноза и уменьшения зоны уплотнения для облегчения сосания. Аспирация почти всегда приводит к неполному дренированию и/или рецидиву, а повторные аспирации рискуют превратить стерильное галактоцеле в инфицированное галактоцеле. Поэтому рекомендуется размещение дренажа, как описано ранее.
• Инфицированное галактоцеле требует дренирования, а также назначения антибиотиков (рис. 15)⁶⁶. Уровень доказательности: 3. Сила рекомендаций: C.

ж. Рекомендации при рецидивирующем мастите

• Обследуйте пациентов и получите культуру молока, чтобы установить истинную причину рецидивирующего мастита, а не лечить эмпирически. Посев грудного молока²³ (Приложение 2) может идентифицировать и определить чувствительность к редким патогенам и резистентным бактериям. Например, хотя CoNS обычно присутствуют в грудном молоке, они также были идентифицированы как условно-патогенные микроорганизмы при мастите.⁶⁷ MRSA и резистентный CoNS не реагируют на типичные антибиотики, используемые при остром мастите, такие как диклоксациллин или цефалексин.
• Обеспечьте лечение бактериального мастита, как и ранее, с диспансерным обследованием больных.
• Оцените грудное вскармливание и/или сцеживание на предмет потенциальных факторов риска развития мастита (например, чрезмерный массаж и ненужное сцеживание).
• Рассмотрите возможность ежедневного использования пробиотиков с L. fermentum или, что предпочтительнее, с L. salivarius для профилактики,^48,49 признавая ограничения различных штаммов одного и того же вида, имеющих разную эффективность.
• Профилактическое применение антибиотиков не доказало свою эффективность в предотвращении мастита и может привести к появлению устойчивых к антибиотикам штаммов.⁴⁴
• Множественные рецидивы в одном и том же месте требуют рентгенологического исследования, чтобы исключить наличие онкологического образование или другую аномалию, такую ​​как гранулематозный мастит.⁶⁸ Воспалительный рак молочной железы представляет собой агрессивный подтип злокачественных опухолей, который проявляется прогрессирующей эритемой, ретракцией груди и формированием на груди «апельсиновой корки». Любое подозрение на воспалительный рак молочной железы требует срочного направления к хирургу маммологу-онкологу.⁶⁹

з. Рекомендации при лечении подострого мастита

• У разных людей микробиомы молочных желез имеют разные пороговые значения окружающей среды, при которых условно-патогенные бактерии становятся патогенными и вызывают симптомы заболевания. Кроме того, в молочной культуре может не вырасти доминирующий организм. Таким образом, лечение должно быть индивидуализировано на основе истории болезни и степени подозрения на подострый мастит.^70,71 Антибиотики класса макролидов могут иметь наилучшую эффективность в этом клиническом сценарии из-за внутриклеточного механизма действия, хотя необходимы дополнительные исследования.⁷²
• Пробиотики, содержащие штаммы L. salivarius или L. fermentum, представляют собой вариант лечения, хотя требуются дополнительные исследования.^48,49

Уровни доказательности: 2–3. Сила рекомендаций: B–C.


Рис. 21. Техника лимфодренажного массажа.

Рис. 22. Варианты дренирования скопления жидкости в молочной железе.

Приложение 1. Эмпирическая антибиотикотерапия^58,74

Первая линия терапии

• Диклоксациллин или флуклоксациллин по 500 мг четыре раза в день в течение 10–14 дней.
• При отсутствии диклоксациллина и флуклоксациллина в качестве альтернативы можно использовать клоксациллин; однако пероральная биодоступность клоксациллина более вариабельна.⁷⁵ Все препараты имеют низкую относительную дозу для младенцев.⁷⁶
• Цефалексин 500 мг четыре раза в день в течение 10–14 дней.
• Более широкий спектр действия, включая грамотрицательные палочки; не нужно принимать отдельно от еды.

Вторая линия терапии

• Клиндамицин по 300 мг четыре раза в день в течение 10–14 дней.
• Триметоприм-сульфаметоксазол DS два раза в сутки в течение 10–14 дней.
• Не рекомендуется матерям детей с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. С осторожностью применять у матерей с недоношенными детьми или у детей с гипербилирубинемией, особенно в возрасте до 30 дней.⁷⁷

Приложение 2. Как правильно собрать молоко для посева

1. Очистите сосок и ареолу.

Возможно как местное применение антисептического раствора, так и промывание теплой водой с мылом с воздушной сушкой. Нет данных, чтобы определить, чем лучше удалить кожную флору с сохранением целостности кожи соска и ареолы.

2. Используйте стерильные перчатки для сцеживания молока.
3. Соберите 5–10 мл молока в стерильную емкость.
4. Сосок не должен соприкасаться со стерильным контейнером.
5. Отправьте на анализ как «посев биологических жидкостей», а не как «посев из раны».

Резюме

В целом, состояния, возникающие в патофизиологическом спектре мастита, можно предотвратить и лечить путем уменьшения ятрогенных вмешательств с использованием простых принципов лечения, таких как лед, НПВС и физиологическое грудное вскармливание. Следует уделить внимание соответствующему лечению гиперлактации как основному фактору риска развития мастита. Точно так же, учитывая важность здорового микробиома грудного молока для предотвращения мастита, необходимо учитывать факторы риска дисбактериоза. Понимание патофизиологии сужения и воспаления молочных протоков позволяет клиницистам выбирать эффективные методы лечения мастита.

Традиционные рекомендации по усилению выведения молока для разрешения застоя молока и массажу тканей молочной железы для устранения закупорки протоков молочными «пробками» не имеют физиологической обоснованности. Частая стимуляция молочных желез закупоренными альвеолярными клетками усугубляет гиперемию и отек, вызывая усиление боли, отек и покраснение. Это не только усугубляет боль и отечность, но также снижает способность младенца к атравматическому захвату груди и эффективному опорожнению молочной железы. Частое сцеживание также нарушает микробиом молока, способствуя развитию дисбиоза молочных желез и повышая риск бактериального мастита. Кроме того, массаж молочной железы вызывает повреждение капилляров и некроз тканей и является основным фактором риска развития флегмон и абсцессов.

Области для  будущих исследований

Клинические исследования мастита и связанных с ним заболеваний ограничены дизайном исследования и сопутствующими факторами. Например, травма соска, которая, казалось бы, является причиной мастита, вероятно лишь сопутствует патологическому состоянию, нежели является его причиной. Травмы сосков чрезвычайно часты при гиперлактации, что является фактором риска развития мастита. Будущие исследования должны тщательно контролировать потенциальные смешанные факторы, а также изучать различные культуры и практики во всем мире. Кроме того, необходимы исследования более высокого качества для определения точных рекомендаций в отношении антибиотиков, поскольку присутствие даже небольших количеств антибиотиков в грудном молоке изменяет разнообразие и устойчивость микробиома грудного молока.⁷³

Поскольку во многих странах антибиотики часто назначают по телефону, необходимы исследования для уточнения распространенности бактериального мастита в отличие от нагрубания и/или воспалительного мастита. Использование пробиотиков также требует дальнейших исследований. Поскольку женщины в послеродовом периоде подвержены наибольшему риску развития тревожных или аффективных расстройств в течение всей жизни, следует также изучить различия между симптомами аффективных и тревожных расстройств и мастита.

Заявление о раскрытии информации

Дж.М.Р. был руководителем клинических исследовательских проектов и клинических анализов, финансируемых Puleva/Biosearch Life (Гранада, Испания) или Nutricia (Утрехт, Нидерланды), включая описание, безопасность и эффективность пробиотических штаммов для лечения мастита. Он и его исследовательская группа никогда не получали никаких платежей или гонораров, связанных с коммерциализацией пробиотических штаммов.

Информация о финансировании

Данная статья не получала финасирование.

Срок действия протоколов АВМ истекает через 5 лет с даты публикации. Содержание этого протокола актуально на момент публикации. Пересмотры, основанные на доказательствах, вносятся в течение 5 лет или раньше, если в доказательствах есть существенные изменения.

Перевод Татьяны Мамонтовой