Жидкая золотая лихорадка COVID‐19: критические перспективы материнского молока и инфекции SARS‐CoV‐2

Что главнее, философия или наука? Философия — это не наука, но без философии нет науки. Мы можем формулировать гипотезы и планировать эксперименты и исследования на определенной мировоззренческой базе. Последние годы все больше растёт понимание того, как личность исследователя или наблюдателя влияет на эксперимент, исследование или наблюдение.

И исследования относительно грудного вскармливания — один из наиболее ярких примеров этого.

Много лет консультанты по грудному вскармливанию как крупицы золота отыскивают правильно проведенные исследования с правильными выводами, где за норму берется кормление грудью, и в результатах описываются риски для матери и ребенка, связанные с отсутствием грудного вскармливания. Но такие исследования встречаются реже, чем бриллианты в 500 карат. Заголовки пестрят яркими словами типа «дети на гв имеют более высокий IQ и больше зарабатывают», «каждый месяц кормления снижает риски для женщины заболеть раком молочной железы на столько-то процентов» и т. д. и т. п. И каждое такое исследование, во-первых, неправдиво, во-вторых, нормализирует в нашем обществе кормление смесью, делает его всё более приемлемым для большинства женщин; а в-третьих, отражает мировоззрение ученых, которые провели такое исследование, (на худой конец отражает желание спонсоров научной работы о формулировке результата).

В августе 2020 г. в американском журнале «Биология человека» была опубликована крайне любопытная статья. Если коротко: шквал исследований грудного молока как одного из способов заражения младенцев COVID-19 ограничен методологически, не всегда выполнен в соответствии с принципами доказательной медицины; рекомендации игнорируют исключительность грудного вскармливания для здоровья матери и ребенка; в настоящий момент клинические и лабораторные исследования COVID-19 используются для того, чтобы поставить под сомнение грудное вскармливание и «качество» грудного молока. Обсудив и осудив подобную политику предвзятости и косности мышления, авторы предлагают ключевые моменты для изучения грудного молока и COVID-19.

Источник: American Journal of Human Biology

Грудное вскармливание и обеспечение грудным молоком связаны с положительными результатами для здоровья матери и ребенка сразу после родов, на протяжении всей жизни и из поколения в поколение (AAP, 2012 ; Victora et al., 2016 ). За последние два десятилетия были достигнуты революционные успехи в области науки о грудном молоке и инфекционных заболеваний (Colt et al., 2017 ; Foeller et al., 2020 ; WHO, 2016). После COVID-19 отчеты о клинических случаях, ретроспективные и проспективные исследования и систематические обзоры, связанные с перинатальной передачей SARS-CoV-2 от матери и ребенка, были созданы с поразительной скоростью (Центр гуманитарного здоровья, 2020). Ученые всего мира объединились в жидкой золотой лихорадке, чтобы изучить грудное молоко и COVID ‐ 19. Но с какой целью?

Большинство исследований было проведено, чтобы определить, может ли SARS-CoV-2 передаваться младенцу через грудное молоко (ВОЗ). Некоторые учёные изучают иммунный ответ матери на SARS-CoV-2, в частности, как биоактивные вещества молока могут модулировать вертикальную передачу или иным образом влиять на клинические проявления / пути заболевания младенцев (Fox et al., 2020, препринт). Другие учёные участвуют в исследованиях, чтобы выяснить, можно ли использовать пастеризацию по Холдеру или другие методы для поддержания безопасного запаса донорского грудного молока (при условии, что SARS-CoV-2 присутствует даже в молоке). Поиски эффективных терапевтических средств против COVID-19 поднимают вопросы о возможном выделении лекарств в молоко, относительных рисках воздействия экспериментальных лекарств на младенцев через молоко и этике включения беременных и кормящих матерей в клинические испытания лекарств и вакцин против COVID-19.

Во время пандемии проводить исследования грудного молока непросто. Недавние систематические обзоры подчеркивают постоянное отсутствие качественных доказательств, в основном из-за небольшого размера выборки (Lackey et al., 2020 ; Martins-Filho, Santos, & Santos, 2020 ). Из примерно 50 женщин, прошедших тестирование на COVID-19 , молоко которых было проверено, причем некоторые матери сдали несколько образцов, ученые смогли найти вирусную РНК только в небольшом проценте, а повторные образцы от одних и тех же людей не всегда давали идентификацию вирусной РНК. Кроме того, вирусная РНК не означает, что в молоке есть инфекционный SARS-CoV-2 (Chambers et al., 2020, препринт). Сбор образцов молока для таких исследований также затруднен из-за высокого риска загрязнения образцов каплями в воздухе, на коже, поверхностях и контейнерах. Lackey et al. (2020), отмечают, что в опубликованной методологии есть серьезные пробелы, особенно в подробностях того, как собирались и анализировались образцы молока, что затрудняет исключение внешнего заражения как источника вирусной РНК. Тем не менее, они утверждают, что отсутствие обнаруживаемого вируса, вероятно, объясняют методологические проблемы, а не внешние источники загрязнения.

Еще более серьезной проблемой является преобразование ограниченных и некачественных доказательств в глобальные руководства по общественному здравоохранению и клинической практике - процесс, который чреват неопределенностью. Поскольку грудное вскармливание и грудное молоко имеют решающее значение для здоровья матери и ребенка, особенно во время чрезвычайных ситуаций в области общественного здравоохранения (Gribble, McGrath, MacLaine, & Lhotska, 2011 ; Gribble, 2017 г., разработка рекомендаций по вскармливанию грудных детей должна основываться на комплексном процессе принятия решений, в котором риски, выгоды и затраты на доступные альтернативы взвешиваются (Angood, 2017). В настоящее время ВОЗ заявляет: «… необходимо поощрять матерей с подозрением или подтвержденным COVID-19 начинать и продолжать грудное вскармливание. На основании имеющихся данных следует сообщить матерям, что преимущества грудного вскармливания существенно перевешивают потенциальные риски передачи». (ВОЗ, 2020 , стр. 42).

Тем не менее, клинические и лабораторные исследования COVID-19 используются для того, чтобы поставить под сомнение грудное вскармливание и «качество» грудного молока. Например, Wu et al., 2020 (стр. 5) заключают, что: «Наш совет - против использования грудного вскармливания даже посредством сцеживания груди; матери с COVID ‐ 19 не должны кормить грудью до полного выздоровления, когда анализ грудного молока на вирус отрицательный ». Fan et al. ( 2020 , стр. 6): «В наших случаях грудное вскармливание не рекомендуется, даже если мы не обнаружили SARS ‐ CoV ‐ 2 в последовательных пробах грудного молока во время последующего наблюдения». Groß et al. ( 2020 ) предполагают, что необходимы дополнительные доказательства, прежде чем органы здравоохранения смогут рекомендовать, «должны ли матери с COVID-19 кормить грудью (Groß et al.,2020 , стр. 1758) », несмотря на противоречивые доказательства наличия РНК SARS ‐ CoV ‐ 2 в нескольких образцах молока одного человека. Даже влиятельные мировые органы здравоохранения и здравоохранения выдвинули рекомендации, которые противоречат временному руководству ВОЗ по грудному вскармливанию с инфекцией COVID ‐ 19 (Tomori, Gribble, Palmquist, Ververs, & Gross, 2020 ). В отличие от лихорадки Эбола, пока нет убедительных доказательств того, что младенцы, заразившиеся инфекцией SARS-CoV-2, испытают тяжелые неблагоприятные исходы, по крайней мере, если у них будет доступ к качественной и качественной медицинской помощи (Walker et al., 2020 ). Когда требуется интенсивная терапия и ресурсы здравоохранения ограничены, грудное вскармливание обеспечивает иммунологическую защиту, чтобы помочь младенцам иметь наилучшие шансы на выживание (ВОЗ, 2020). Учитывая все, что известно о пассивном иммунитете и эволюционном значении лактации человека в адаптации новорожденных к новым инфекциям, а также зная важность грудного вскармливания в чрезвычайных ситуациях, как мы должны оценить исследования, которые изображают грудное вскармливание и грудное молоко как расходные материалы во время этой пандемии?

Грудное вскармливание долгое время было в центре споров о вскармливании младенцев, глубоко укоренившихся в идеологиях, согласно которым матери по своей природе, биологически, представляют опасность для своих младенцев (Hausman, 2011 ; López, 2019; Palmquist, 2017 ; Palmquist, 2020; Tomori, 2015 ; Tomori, Palmquist, & Dowling, 2016 ). Как показано выше, большая часть науки о грудном молоке твердо придерживается этих идеологий и, сознательно или нет, воспроизводит их. Дело в том, что простое выделение вируса в грудном молоке не приводит ни к более четким рекомендациям по кормлению грудных детей (Tomori et al., 2020 ), ни к желаемым поведенческим результатам (Tuthill, Tomori, Natta, & Coleman, 2019; Ван Холлен, 2011 ).

Последствия отказа от грудного вскармливания среди младенцев с риском перинатального ВИЧ поучительны для COVID ‐ 19. К середине 1980-х годов вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) стал глобальной пандемией. Первоначальное руководство ВОЗ рекомендовало продолжать грудное вскармливание, особенно в местах, где отсутствие доступа к чистой воде и стабильному снабжению детской смесью повысило бы риск детской смерти от диарейных заболеваний, острых респираторных инфекций и недоедания (ВОЗ, 1987). Ранние клинические исследования показали, что риск передачи во время грудного вскармливания составлял от 29% до 36%, но этот риск зависел как от тяжести, так и от времени материнской инфекции (Nduati & John, 1995). В ответ на рост числа перинатальных случаев ВИЧ-инфекции в Ботсване Министерство здравоохранения (МЗ) реализовало крупномасштабную программу кормления смесью для предотвращения передачи ВИЧ через грудное вскармливание. Были приняты меры предосторожности для компенсации рисков, связанных с кормлением смесями, такие как обеспечение доступа ухаживающих лиц к чистой воде, раздача смесей в общественных клиниках и консультирование по вопросам безопасного приготовления смесей и кормления.

Однако эффекты заместительного кормления оказались не такими, как ожидалось. Крупное рандомизированное контрольное исследование перинатального ВИЧ не показало чистого преимущества искусственного вскармливания в отношении детской заболеваемости или смертности в возрасте 18 месяцев (Thior et al., 2006 ). Более того, непредвиденные последствия этого вмешательства были резко ухудшены после масштабного наводнения в 2006 году, когда почти все госпитализации и смерти были среди младенцев, вскармливаемых смесью (Arvelo et al., 2010 ; Creek et al., 2010 ; Mach et al. ., 2009 ). Эта двойная катастрофа в области общественного здравоохранения вызвала серьезную озабоченность по поводу относительной этики и безопасности заместительного кормления при ВИЧ, а также необходимости разработки всеобъемлющих политик, руководящих указаний и программ по вскармливанию младенцев в чрезвычайных ситуациях (Angood,2017 ). Сегодня ВОЗ ( 2016 ) рекомендует, чтобы ВИЧ-инфицированные матери продолжали кормить исключительно грудью в течение первых 6 месяцев наряду с комбинированной антиретровирусной терапией (КАРТ), когда это возможно, особенно в регионах, где кормление смесью неприемлемо. В последнее время эксперты утверждали, что отсутствие поддержки принятия информированных решений о грудном вскармливании в контексте ВИЧ-инфекции, особенно в США, где высококачественное тестирование на ВИЧ и КАРТ легко доступны, является неэтичным (Gross, Taylor, Tomori, & Coleman, 2019 ).

С учетом вышесказанного, как правило, существует группа ученых и специалистов в области здравоохранения, которые обычно действуют так, как будто их работа не является ни политической, ни предвзятой. Тем не менее, антропологи и другие исследователи создали десятилетия исследований, описывающих, как наука и биомедицина по своей сути являются политическими и предвзятыми (Benton, 2016 ; Franklin, 1995 ; Hahn & Kleinman, 1983 ; Hardeman, Murphy, Karbeah, & Kozhimannil, 2018 ; Lock & Nguyen 2010). ; Martin, 2016 ; Rhodes, 1990 ; Sangaramoorthy, 2014 ; Skloot, 2011 ; Tallbear, 2013 ; Wilce Jr., 2003). Ученые из числа чернокожих, коренных народов, цветных (Black, Indigenous, People of Color – BIPOC ,здесь и далее, прим. Пер.) также привлекли критическое внимание к тому, как расизм и анти-чернокожие в науке и медицине веками использовались в качестве оружия для поддержания превосходства белых за счет репродуктивного вреда (Bridges, 2011 ; Davis-Floyd, Gutschow , & Schwartz, 2020 ; McLemore et al., 2019 ; Mullings & Wali, 2001 ; Owens & Fett, 2019 ; Roberts, 2011 ; Torres, 2019 ). COVID ‐ 19 только усилил эти предубеждения (Hall et al., 2020), и появляется все больше свидетельств того, что научные данные, используемые для поддержки политики разделения новорождённых с матерями при COVID-19, включая категорические рекомендации против грудного вскармливания или предоставления грудного молока при инфекции SARS-CoV-2 (Tomori et al., 2020 ), непропорционально наносят вред BIPOC. (Allers, 2020 ; Davis-Floyd и др. 2020 ; Furlow, 2020a , 2020b;). Однозначные рекомендации по нарушению лактации из-за COVID ‐ 19 демонстрируют явное игнорирование потенциального вреда для родителей и младенцев. Это отражает готовность давать рекомендации по вскармливанию младенцев некритически, антиисторически и без учета основного права человека на принятие информированных решений и уход, ориентированный на пациента (Tomori et al., 2020 ).

Самая большая географическая концентрация лабораторий по грудному молоку и научных учебных центров по исследованию грудного молока находится в Северной Америке. Различия в количестве случаев COVID-19 в США и Канаде служат ярким напоминанием о том, как расизм, колониализм, ксенофобия и все связанные с ними структурные неравенства, которые также укоренились в науке и медицине, непропорционально наносят вред BIPOC (Hooper, Nápoles, & Pérez‐ Стабильный, 2020 ; Poteat, Millett, Nelson, & Beyrer, 2020 ; ван Дорн, Куни и Сабин, 2020). Исследователи грудного молока, изучающие SARS-CoV-2, должны учитывать ограничения и непредвиденные, но предсказуемые последствия экстрактивных клинических и лабораторных исследований, которые не учитывают адекватным образом контекст, власть и привилегии, расизм, колониализм или нюансы при разработке изучения человеческого молока и интерпретации научных данных. Политика, пронизывающая научные исследования грудного молока, становится очевидной благодаря изучению фундаментальных предположений, лежащих в основе вопросов исследования, методологий исследования, (не) согласованности в интерпретации результатов в литературе, а также отсутствия разнообразия, справедливости и вовлеченности среди участников исследования и в исследовательских группах. Как и другие области науки, технологий и инженерии, область исследований грудного молока характеризуется неравным доступом к капиталу, ресурсам, лабораторным помещениям, институциональной инфраструктуре, возможности образования и профессиональной подготовки и, что наиболее важно, доступу к грудному молоку. Существуют серьезные расовые различия в доступе, власти и привилегиях, которые продолжают стимулировать исследования грудного молока в этой глобальной и междисциплинарной области, которая во многих случаях является погрязшей в финансовых конфликтах интересов и почти не вовлеченной в разговоры о более широких политико-экономических вопросах. Когда научные группы клинических исследований не включают BIPOC в качестве главных исследователей, не участвуют в совместном создании биобанков и научных исследований, ориентированных на этические нормы, и не заявляют о приверженности расовому равенству на исследовательских предприятиях, они рискуют просто воспроизводить вредные и глубоко расистские научные предприятия. В этой работе необходимы антирасистские методологии и этические источники финансирования (McLemore et al., 2019; Scott, Bray, & McLemore, 2020).

Возможно, одна из наиболее важных перспектив, которые могут предложить антропология и другие дисциплины, заключается в том, что изучение грудного молока вне жизненного опыта человека не только чрезвычайно ограничено, но и потенциально вредно. Антропологи долгое время изучали как эндемические, так и возникающие инфекционные заболевания как один из способов понять слияние экологических, биологических и социокультурных факторов, которые сформировали историю эволюции человека, биологические вариации и современные модели болезней (Inhorn&Brown, 1990; Sangaramoorthy, 2020; Цукерман, Харпер, Барретт и Армелагос, 2014). Антропологические исследования грудного молока дают ключ к разгадке широты и глубины биологического разнообразия человека и его приспособляемости (Hinde & Milligan, 2011; Klein et al., 2018; Миллер 2018; Miller et al., 2013; Power & Schulkin, 2016 ; Куинн 2016; Куинн и Чайлдс, 2017). Необходимы исследования, которые более полно контекстуализируют лактацию в рамках сложной динамики заболевания матери и ребенка COVID-19, в которой грудное молоко является частью более целостной картины различных реакций матери и ребенка на инфекцию (таблица 1). Грудное молоко нельзя понимать отдельно от человеческой жизни и, что более важно, грудное молоко нельзя понимать отдельно от грудного вскармливания (Cassidy & El Tom 2015; Tomori, Palmquist & Quinn, 2018; Van Esterik, 2015).

ТАБЛИЦА 1. Ключевые моменты изучения грудного молока в контексте COVID

1	Грудное вскармливание и грудное молоко имеют решающее значение для здоровья матери и ребенка, особенно во время чрезвычайных ситуаций в области общественного здравоохранения. Рекомендации по вскармливанию детей грудного возраста должны основываться на комплексном процессе принятия решений, в котором взвешиваются риски, преимущества и затраты, связанные с доступными альтернативами.
2	Среди лиц с COVID-19 +, у которых тестировали молоко, вирусная РНК была обнаружена только в небольшом проценте, а повторные образцы от одних и тех же людей не всегда давали идентификацию вирусной РНК. Нет никаких доказательств того, что эта РНК заразна.
3	Существует множество доказательств того, что научные данные, используемые для поддержки политики перинатального отделения от COVID-19, в том числе категорические рекомендации против грудного вскармливания или предоставления грудного молока при инфекции SARS-CoV-2, наносят непропорционально большой вред BIPOC.
4	Структурный расизм прямо и косвенно увековечивает проблемные культурные идеологии о рисках грудного вскармливания и грудного молока, что приводит к акушерскому насилию и вреду среди семей чернокожих, коренных народов и цветных людей во время пандемии COVID-19.
5	Человеческие экологические исследования грудного молока, в которых исследования грудного молока проводятся совместно с людьми, чьё молоко изучается, и где результаты исследований интерпретируются в контексте жизненного опыта человека, предлагают концептуальные и методологические альтернативы более экстрактивным, редукционистским и расистским научным подходам.

Перевод - Маргарита Дик

Назад к списку