Клинический Протокол АГВ №27: Кормление Грудью Младенца и Детей Раннего Возраста с Инсулинозависимым Диабетом

ABM Clinical Protocol #27: Breastfeeding an Infant or Young Child with Insulin-Dependent Diabetes 

Diana Miller,1,2 Leena Mamilly,1 Shannon Fourtner,1 Casey Rosen-Carole,3 and the Academy of Breastfeeding Medicine

Клинический Протокол АГВ №27: Кормление Грудью Младенца и Детей Раннего Возраста  с Инсулинозависимым Диабетом

Неофициальный перевод: Варвара Кару

A central goal of The Academy of Breastfeeding Medicine is the development of clinical protocols for managing common medical problems that may impact breastfeeding success. These protocols serve only as guidelines for the care of breastfeeding mothers and infants and do not delineate an exclusive course of treatment or serve as standards of medical care. Variations in treatment may be appropriate according to the needs of an individual patient

Основная цель Академии медицины грудного вскармливания – разработка клинических протоколов чтобы справиться с обычными медицинскими проблемами, которые могут повлиять на успех грудного вскармливания. Эти протоколы служат только как руководство для помощи кормящим матерям и младенцам, они не определяют конкретный курс лечения и не служат в качестве стандартов медицинской помощи. Вариации в лечении могут быть уместны в соответствии с индивидуальными нуждами пациента

Purpose

To provide guidance for the care of breastfeeding infants or young children with insulin-dependent diabetes mellitus (called diabetes in this protocol) and their families, describing: 

1. The basis of insulin dosing for carbohydrate intake for breastfeeding infants 

2. The basis of assessing the amount of carbohydrate for expressed breast milk 

3. Insulin dosing in infants who have the style of small volume, frequent feeds

 4. Goals and methods for glycemic control in breastfeeding infants and young children with diabetes

 5. Guidance on counseling parents of breastfeeding infants and young children with diabetes, addressing the guilt associated with poor glycemic control and providing support to continue breastfeeding after diagnosis

Цель

Цель данного протокола - руководство по уходу за младенцами и детьми раннего возраста  с инсулинозависимым сахарным диабетом (диабет в этом протоколе) на грудном вскармливании, и их семьями, описанное следующим образом:

1. Основы дозирования инсулина для усвоения углеводов у грудничков на грудном вскармливании

2. Основы оценки количества углеводов в сцеженном молоке

3. Дозирование инсулина для грудничков, которые едят часто и небольшие количества.

4. Цели и методы контроля гликемии у младенцев и детей с диабетом на грудном вскармливании

5. Руководство по консультированию родителей детей с диабетом на грудном вскармливании, испытывающих чувство вины ассоциируемое с плохим гликемическим контролем и организация поддержки для продолжения грудного вскармливания

Background 

Breastfeeding provides ideal infant nutrition and is the physiologic norm for mothers and children.1,2 Families with infants or young children with diabetes may wish to breastfeed but struggle with the challenges of glycemic control in the setting of unpredictable feeding quantities and patterns. Following the diagnosis of diabetes in their infant or young child, families often infer that they should not continue to breastfeed because of these challenges.3 This frequently occurs despite the evidence of maternal and child health benefits of human milk and breastfeeding.4 The incidence of type 1 diabetes has been rising overall, with about 4% of patients being diagnosed younger than the age of 2 years in one Finnish study.5 It is important to note that diabetes diagnosed in neonates and young infants is more likely to be of the monogenic form (usually diagnosed before 9 months of age) rather than the autoimmune type 1 diabetes seen in older infants and children, and management of these infants can be different.7 For the purpose of treatment of diabetes requiring insulin, the same principles are used for both types of diabetes in infants

Предистория

Грудное вскармливание является идеальным питанием для младенцев и физиологической нормой для матерей и детей. Семьи с детьми с диабетом возможно хотят кормить грудью, но испытывают трудности в плане гликемического контроля в свете непредсказуемости объема и частоты кормлений. После подтверждения диагноза, семьи часто делают вывод, что из-за этих трудностей кормление грудью нужно прекращать. Это очень частое явление, несмотря на наличие доказательств пользы грудного молока и кормления грудью для матерей и детей. Случаи диагностики диабетом 1-го типа у детей стали учащаться, и около 4% из них - дети моложе 2-х лет (по результатам одного финского исследования). Важно отметить, что диабет, диагностированный у грудничков чаще всего моногенный (обычно диагностирован до 9 м), нежели аутоиммунный диабет 1-го типа, который более распространен среди малышей более старшего возраста. И методы поддержки разные. Тем не менее, методы лечения диабета, при котором необходим инсулин, в обоих случаях одинаковые .  

Principles of Management 

The goal of management of diabetes in the pediatric population is to maintain blood glucose levels within a target range with the least amount of variability to prevent complications of both hypo- and hyperglycemia. Achieving that goal in a very young child is challenging regardless of whether they are breast- or formula-fed, even for the most diligent caregivers. This is, in part, attributable to the continuously changing feeding needs and patterns of infants and young children. Conventionally, caregivers are instructed to perform capillary (finger stick) glucose levels in young children before meals and snacks, occasionally after meals, at bedtime, and before exercise in older children, when they suspect low blood glucose and after treating low blood glucose until they are normoglycemic (6–10 times/day).8 In addition, caregivers are instructed to give insulin for all meals and snacks containing more than 10–15 g of carbohydrates or for blood glucose levels outside of a target range (typically >14 mmol/L [250 mg/dL]) via injection or insulin pump. Total daily insulin requirements are mainly determined by weight and in conjunction with the family and the diabetes team. To mimic the normative patterns of pancreatic insulin secretion, total insulin requirements for patients with type 1 diabetes are divided into two parts: basal insulin and insulin for blood glucose level corrections. Both intermediate (insulin isophane or human neutral protamine Hagedorn [NPH]) and long acting preparations (insulin detemir and insulin glargine) are used to cover the basal insulin component. Intermediate insulin preparations are characterized by having a peak of action about 4–6 hours after the injection is given. This peak can be used to cover a meal or snack within that time period while that carbohydrate consumption is necessary to prevent hypoglycemia associated with the peak. Long acting insulin preparations, on the contrary, lack that peak of action, providing more flexibility with meal times and carrying a smaller risk of hypoglycemia.9 Despite being widely used in clinical practice for children younger than 6 years of age, insulin detemir and glargine are not approved by the U.S. Food and Drug Administration in children younger than 6 years. They are, however, approved by the European Medicines Agency for children older than 2 years of age. About a half (insulin detemir and insulin glargine) to two thirds (NPH) of the total insulin requirements are usually covered by the basal preparations. The rest of those requirements are given in the form of a short (rapid)-acting insulin (insulin aspart, lispro, or glulisine) to be given before meals and large snacks and for corrections of elevated blood glucose values. Families are usually provided with calculations or scales that can be used to determine short-acting insulin doses based on blood glucose level (insulin sensitivity factor) and the carbohydrates consumed by the child (carbohydrate ratio). An alternative management method is by continuous subcutaneous insulin infusion (insulin pump) that uses only short-acting insulin. The pump delivers insulin both as a continuous infusion replacing basal insulin and as boluses based on the same principles discussed above. In addition, families can be taught how to dilute insulin for administration via syringe or pump to provide more precise doses of insulin. Perhaps the most challenging part of insulin dosing in infants and young children with diabetes is the calculation of the amount of carbohydrate consumed. This is, in part, due to the normal variability in appetite and food intake at this age. In infants consuming significant breast milk volumes, it is important for the clinician and family to attempt to quantify the breast milk intake and the carbohydrate content, when possible, for optimum insulin dosing

(Monogenic diabetes is caused by a single gene variant, and includes neonatal diabetes and Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY). Although insulin is often used for the treatment of monogenic forms of diabetes, occasionally oral sulfonylureas are used after initial diagnosis and stabilization. In addition, infants with neonatal diabetes often have multiple other organ systems impacted, including severe neurologic manifestations making breastfeeding more difficult to initiate at birth. Expressed breast milk is an excellent alternative to breastfeeding in these rare cases)

Принципы Работы

Цель работы при диабете в педиатрии - поддержка уровни глюкозы в крови в допустимых пределах, с минимальными скачками в показателях, чтобы предотвратить гипо и гипергликемию. Достижение этой цели когда ребенок очень маленький - непростая задача даже если о нем заботятся очень ответственно, вне зависимости от типа питания (грудное вскармливание или смесь). Постоянно меняющиеся потребности в питании и количестве кормлений - основная причина данных трудностей. Традиционно необходимо измерять уровни глюкозы (при помощи теста полоски) до приемов пищи и перекусов, иногда после, перед ночным сном у малышей, и до физической активности у более старших детей, когда подозревается пониженный уровень сахара, и после введения инсулина чтобы удостовериться, что у них нормальный уровень глюкозы (минимум 6-10 раз в день). В дополнение, взрослые должны давать инсулин на все приемы пищи и перекусы, если в них содержится более 10-15 гр углеводов или если уровень глюкозы выше нормальных показателей (обычно >14 ммоль/Л - 250 дмоль/дЛ) посредством укола или инсулиновой помпы.  Общее количество инсулина в сутки зависит от веса и после консультации семьи с врачами. Чтобы имитировать нормативные паттерны секреции инсулина поджелудочной железы, общие потребности в инсулине для пациентов с диабетом 1 типа разделены на две части: базальный инсулин и инсулин для коррекции уровня глюкозы в крови. Для покрытия базального инсулинового компонента используются как промежуточные препараты (изофан инсулина или нейтральный протамин человека Хагедорн [NPH]), так и препараты длительного действия (инсулин Детемир и инсулин Гларгин). Препараты промежуточного инсулина имеют пик действия примерно через 4–6 часов после инъекции. Период времени пика можно использовать для  приема пищи или перекуса, в то время как данное потребление углеводов необходимо для предотвращения гипогликемии, связанной с пиком.

У препаратов инсулина длительного действия, напротив, отсутствует пик действия, что обеспечивает большую гибкость при приеме пищи и меньший риск гипогликемии. Несмотря на то, что инсулин Детемир и Гларгин широко используются в клинической практике у детей младше 6 лет, они не одобрены Управлением по Контролю за Продуктами и Лекарствами США для детей младше 6 лет. Однако они одобрены Европейским агентством по лекарственным средствам для детей старше 2 лет. Базальные препараты обычно покрывают от половины (инсулин детемир и инсулин гларгин) до двух третей (NPH) общей потребности в инсулине. Остальные требования представлены в форме инсулина короткого (быстрого) действия (инсулин Аспарт, Лизпро или Глулизин), который следует вводить перед едой и большими перекусами, а также для коррекции повышенных значений глюкозы в крови.Семьям обычно предоставляются расчеты или весы, которые можно использовать для определения доз инсулина короткого действия на основе уровня глюкозы в крови (фактор чувствительности к инсулину) и углеводов, потребляемых ребенком (соотношение углеводов). Альтернативный метод лечения - непрерывная подкожная инфузия инсулина (инсулиновая помпа), в которой используется только инсулин короткого действия. Помпа подает инсулин как в виде непрерывной инфузии, заменяющей базальный инсулин, так и в виде болюсов на основе тех же принципов, описанных выше. Кроме того, семьи могут научиться как разбавлять инсулин для введения с помощью шприца или помпы, чтобы обеспечить более точные дозы инсулина. Возможно, самой сложной частью дозирования инсулина у младенцев и детей раннего возраста с диабетом является расчет количества потребляемых углеводов. Отчасти это связано с нормальными изменениями аппетита и частоты приема пищи в этом возрасте. У младенцев, потребляющих значительное количество грудного молока, важно, чтобы врач и семья попытались количественно оценить потребление грудного молока и содержание углеводов, когда это возможно, для оптимальной дозировки инсулина.

(Моногенный диабет вызывается мутациями одного гена и включает неонатальный диабет и диабет взрослого типа у молодых (MODY). Хотя инсулин часто используется для лечения моногенных форм диабета, иногда после первоначального диагноза и стабилизация используется прероральное средство - сульфонилмочевина. Кроме того, у младенцев с неонатальным диабетом часто поражается несколько других систем, включая тяжелые неврологические проявления, затрудняющие начало грудного вскармливания при рождении. Сцеженное грудное молоко является отличной альтернативой грудному вскармливанию в этих редких случаях)

Carbohydrate content of breast milk 

Coppa et al.10 previously observed that the lactose content in breast milk increased from 56 – 6 g/L on day 4 of lactation to 68.9 – 8 g/L on day 120. Given that most infants with Type 1 diabetes are diagnosed beyond the age of 6 months, using a carbohydrate count of 70 g/L would be applicable to most infants. Those carbohydrates are predominantly in the form of lactose, although there are several other oligosaccharides that contribute insignificantly to carbohydrate counts. Therefore, 100 mL of breast milk would contain *7 g of carbohydrate.

Carbohydrate content of breast milk compared with commercial infant formulas The predominant carbohydrate found in cow’s milk-based infant formulas is lactose. The content is roughly equivalent to that of breast milk (70 g/L). What differs substantially between infant formulas and breast milk is the fat content. Infant formulas have an average of about 10 g/L less fat than that of equivalent volumes of breast milk.11 This may be an important consideration as fat modulates the absorption rate of glucose into the bloodstream. Therefore, though not formally studied yet, one might conjecture that infants consuming breast milk have a more steady and mild postprandial glycemic variability than infants consuming infant formula.

Углеводы в грудном молоке

Coppa et al.10 ранее наблюдали, что содержание лактозы в грудном молоке увеличивается с 56-6 г / л на 4-й день лактации до 68,9-8 г / л на 120-й день. Учитывая, что у большинства младенцев с диабетом 1-го типа диагностируется в возрасте старше 6 месяцев расчет количества углеводов 70 г / л применим к большинству младенцев. Эти углеводы преимущественно представлены в форме лактозы, хотя есть несколько других олигосахаридов, которые незначительно влияют на общее количество углеводов. Таким образом, в 100 мл грудного молока содержится * 7 г углеводов.

Содержание углеводов в грудном молоке по сравнению с коммерческими смесями для младенцев. Преобладающим углеводом, содержащимся в детских смесях на основе коровьего молока, является лактоза. Содержание примерно эквивалентно грудному молоку (70 г / л). Что существенно различает смеси для младенцев и грудное молоко - это содержание жира. В детских смесях в среднем примерно на 10 г / л меньше жира, чем в эквивалентных объемах грудного молока. Это может быть важным фактором, поскольку жир модулирует скорость всасывания глюкозы в кровоток. Следовательно, хотя формально это еще не изучено, можно предположить, что младенцы, потребляющие грудное молоко, имеют более устойчивую и умеренную постпрандиальные гликемические перепады, чем младенцы, потребляющие детскую смесь.

Quantifying consumed breast milk

 In the case of the infants provided with expressed breast milk or donor human milk, the calculations of carbohydrate content can be used to determine the required insulin dose. When the infant is breastfeeding, utilizing normative data for quantities of breast milk produced in a 24-hour period and dividing by the average number of breastfeeds would work well for most mother–infant dyads (Table 1). The average volume of breast milk produced in 24 hours across ages 7–12 months is about 740 mL (Table 2). This is on an average 52 g of lactose in 24 hours. Therefore, a 7-month-old infant who is breastfeeding six times a day would consume *8.5 g of carbohydrate per breastfeed.12 Alternatively, a 12-month-old infant breastfeeding three times a day may consume 8.5–17 g per breastfeed if it continues to consume *740 mL per day. A more recently performed study of infants of younger ages (1–6 months) demonstrates similar breast milk production in a 24-hour period as noted in the prior study; infants fed on an average of 11 – 3 times in 24 hours (range of 6–18) consuming 76 – 12.6 mL each feed with a range of 0–240 mL.13 It was noted that there tended to be higher volumes in the morning feedings compared with the evening feedings, and there was often a discrepancy in production between the left and right breasts.13 Parents should be encouraged to notice if there are particular patterns to the carbohydrate estimates resulting in hyper- or hypoglycemia after breastfeeding and adjust their estimates accordingly as the aforementioned factors may be the cause rather than physiologic variation in insulin sensitivity. These rough calculations may not be applicable for infants who have small volume frequent feeds rather than consuming more discrete ‘‘meals’’ at regular intervals. In this case, it is important to keep in mind that most blood glucose measurements will reflect the postprandial state14 and that infants tend to consume small, hard-to-measure amounts of nutrients that would require very small doses of insulin, which cannot be given with the delivery systems (syringes, pens) presently available. In this situation it may be more practical to measure the infant’s capillary glucose level every 3 hours and give insulin for correction of blood glucose levels without measuring the infant’s carbohydrate intake. However, the goal should be to use the conventional insulin dosing methods as soon as the child starts to consume food at regular intervals (meals).

Оценка количества потребляемого грудного молока

В случае грудных детей, получающих сцеженное грудное молоко или донорское грудное молоко, расчеты содержания углеводов могут использоваться для определения необходимой дозы инсулина. Когда младенец находится на грудном вскармливании, использование нормативных данных для количества грудного молока, потребляемого за 24-часовой период, и деление на среднее количество кормлений грудью будет хорошо работать для большинства диад мать-младенец.(Таблица 1) Средний объем грудного молока, потребояемого за 24 часа в возрасте от 7 до 12 месяцев, составляет около 740 мл (Таблица 2). Это в среднем 52 г лактозы за 24 часа. Следовательно, 7-месячный младенец, который кормится грудью шесть раз в день, будет потреблять * 8,5 г углеводов за одно кормление грудью.В качестве альтернативы, 12-месячный младенец, кормящий грудью три раза в день, может потреблять 8,5–17 г за одно кормление, если он продолжает потреблять * 740 мл в день. Недавно проведенное исследование младенцев младшего возраста (1–6 месяцев) демонстрирует аналогичную выработку грудного молока в течение 24 часов, как отмечалось в предыдущем исследовании; младенцы, которых кормят в среднем 11–3 раз за 24 часа (диапазон 6–18), потребляя 76–12,6 мл каждого кормления с диапазоном 0–240 мл .Было отмечено, что объем утреннего кормления, как правило, был выше, чем вечернего кормления, и часто наблюдались несоответствия в продуктивности между левой и правой грудью. Следует напоминать родителям, чтобы отмечали существуют ли определенные закономерности в оценках углеводов, приводящие к гипер- или гипогликемии после грудного вскармливания, и соответствующим образом корректировать свои оценки, поскольку вышеупомянутые факторы могут быть причиной, а не физиологическими вариациями чувствительности к инсулину. Эти приблизительные расчеты могут быть неприменимы для младенцев, которые часто кормят небольшими объемами, а не потребляют более дискретные «порции» через регулярные промежутки времени. В этом случае важно иметь в виду, что большинство измерений глюкозы в крови будет отражать постпрандиальное состояние и что младенцы, как правило, потребляют небольшие, трудно измеримые количества питательных веществ, для которых требуются очень маленькие дозы инсулина, которые нельзя давать. с доступными в настоящее время системами доставки (шприцы, ручки). В этой ситуации может быть более практичным измерять уровень глюкозы в капиллярах младенца каждые 3 часа и вводить инсулин для коррекции уровня глюкозы в крови без измерения потребления углеводов. Однако цель - начать использовать обычные методы дозирования инсулина, как только ребенок начинает принимать пищу через равные промежутки времени (основные приемы пищи).

Pre- and postfeed weights 

Weighing the infant before and immediately after a breastfeed may provide a more precise calculation of breast milk volume and thus carbohydrate intake for determining insulin doses (Table 1). An accurate digital scale should be used. The difference in weight in grams between the two measurements equals the amount of milk ingested in milliliters. A simple calculation can then be performed given that there are *7 g of carbohydrate in 100 mL of human milk. Families do not always have access to a digital scale, nor is it recommended as a daily method as it is burdensome for parents. However, obtaining pre- and postfeed measurements at well-child checks every 2–3 months, or performing this procedure over a 24-hour period every few months would allow for an approximation of the proper dose of insulin for a full feed. This is also a strategy that could be more easily used while the infant is being stabilized in hospital following the initial diagnosis to help establish the quantities consumed and fine-tune the insulin dose. Every effort should be made by the medical team to give the parents a message of support and acceptance that breastfeeding is the optimal form of nutrition for the infant.

Взвешивания до и после кормлений

Взвешивание ребенка до и сразу после кормления грудью может обеспечить более точный расчет объема грудного молока и, следовательно, потребления углеводов для определения доз инсулина (таблица 1). Следует использовать точные цифровые весы. Разница веса в граммах между двумя измерениями равна количеству потребленного молока в миллилитрах. Затем можно выполнить простой расчет, учитывая, что в 100 мл грудного молока содержится * 7 г углеводов. У семей не всегда есть доступ к цифровым весам, и они не рекомендуются в качестве ежедневного метода, так как это обременительно для родителей. Однако получение результатов измерений до и после кормления во время дня здорового ребенка каждые 2–3 месяца или выполнение этой процедуры в течение 24 часов каждые несколько месяцев позволяет приблизительно определить надлежащую дозу инсулина для полноценного кормления. Этот же метод,  можно использовать во время нахождения младенца в больнице после первоначального диагноза, чтобы помочь установить потребляемые количества и точно настроить дозу инсулина. Медицинские работники должна приложить все усилия, чтобы донести до родителей что грудное вскармливание является оптимальной формой питания для младенца.

Insulin pumps 

The use of continuous subcutaneous insulin infusion (insulin pump) provides optimum insulin dosing in infants and young children with diabetes. Because of the factors mentioned above, the amount of insulin that infants need is sometimes very small. Insulin syringes with half unit markings are often used to deliver a dose as little as a half a unit. However, that may not be small enough in some cases. Insulin pumps, on the contrary, have the capability of delivering tenths to hundredths of a unit of insulin. The use of insulin pumps has been shown to improve the quality of life for families and infants, young children, and preschool children compared with multiple daily injections.15 A systematic meta-analysis of six randomized control trials found better effectiveness of insulin pumps compared with multiple daily injection in improving metabolic control in children with type 1 diabetes mellitus.

Инсулиновые Помпы

Использование непрерывной подкожной инфузии инсулина (инсулиновая помпа) обеспечивает оптимальное дозирование инсулина у младенцев и детей раннего возраста с диабетом. Из-за факторов, упомянутых выше, количество инсулина, необходимое младенцам, иногда очень мало. Инсулиновые шприцы с маркировкой на половину единицы часто используются для введения дозы всего лишь на половину единицы. Однако в некоторых случаях этого может быть недостаточно. Инсулиновые помпы, напротив, способны доставлять от десятых до сотых единиц инсулина. Было показано, что использование инсулиновых помп улучшает качество жизни семей и младенцев, маленьких детей и детей дошкольного возраста по сравнению с многократными ежедневными инъекциями. Систематический мета-анализ шести рандомизированных контрольных испытаний показал большую эффективность инсулиновых помп по сравнению с многократными ежедневными инъекциями для улучшения контроля метаболизма у детей с сахарным диабетом 1 типа.

Solid foods 

Older infants and young children are routinely offered solid foods that often comprise the majority of their carbohydrate consumption. At that time, quantifying carbohydrates in infrequent breastfeeding sessions may not be as important for improving glycemic control. Parents can estimate the carbohydrates in solid foods with or without breast 

Обычная

Младенцам старшего возраста и детям младшего возраста обычно предлагают обычная пищу, в которой часто содержится большая часть потребляемых ими углеводов. Одновременно, количественное определение углеводов при нечастом грудном вскармливании может быть не так важно для улучшения гликемического контроля. Родители могут оценить количество углеводов в обычной пище с грудью или без нее.

The Impact of Hypo- and Hyperglycemia 

The goal of management in infants and very young children with diabetes is to avoid frequent hypoglycemia associated with neurocognitive sequelae while also aiming to reduce sustained hyperglycemia. 

Влияние гипо- и гипергликемии

Целью лечения младенцев и детей раннего возраста с диабетом является предотвращение частой гипогликемии, ассоциирующейся с нейрокогнитивными осложнениями, а также снижение устойчивой гипергликемии.

Hypoglycemia

Early childhood is a critical time for growth and brain development. Studies have shown that exposure to hypoglycemia is associated with a decline in neurodevelopmental outcomes in children.17,18 Very young children with diabetes are particularly at risk of severe hypoglycemia due to their small insulin requirements, marked sensitivity to exogenous insulin, variability in oral intake and inability to express symptoms of hypoglycemia. These factors create anxiety in both healthcare providers and the parents/caretakers who often tend to aim for higher glucose levels to avoid the detrimental effects of hypoglycemia. In addition, the practice of postmeal dosing of insulin in the face of unpredictable amount of food ingested at meals, and the style of small volume frequent feeds results in higher blood glucose levels after meals. 

Гипогликемия

 Раннее детство - критическое время для роста и развития головного мозга. Исследования показали, что воздействие гипогликемии связано с ухудшением исходов развития нервной системы у детей. Очень маленькие дети с диабетом особенно подвержены риску тяжелой гипогликемии из-за их небольшой потребности в инсулине, выраженной чувствительности к экзогенному инсулину, вариабельности перорального приема, и неспособности выражать симптомы гипогликемии. Эти факторы вызывают беспокойство как у медицинских работников, так и у родителей / опекунов, которые часто стремятся к более высокому уровню глюкозы, чтобы избежать пагубных последствий гипогликемии. Кроме того, практика дозирования инсулина после еды в условиях непредсказуемого количества еды, потребляемой во время приемов пищи, и стиль частых кормлений небольшими объемами приводит к более высокому уровню глюкозы в крови после еды.

Hyperglycemia 

Regional changes noted in brain growth of very young children with diabetes suggest that hyperglycemia and perhaps glycemic variability also play a role in brain development.19 Furthermore, while there is evidence to suggest that the progression toward microvascular complications begins with the onset of puberty, glycemic control in the first few years following the diagnosis of diabetes sets the risk pattern, a form of metabolic memory, and trajectory for an individual toward developing microvascular and macrovascular complications.20 It has also been found that good glycemic control, even during the first few years following the diagnosis of diabetes, is associated with delay in microvascular complications, particularly diabetic retinopathy.21,22 Achieving the balance between good glycemic control and minimal hypoglycemic episodes would provide the best outcomes with regard to brain growth and neurocognitive function. This requires vigilance, collaboration, and support among the family, other caretakers, and the medical team

Гипергликемия

Изменения в разных частях головного мозга очень маленьких детей с диабетом предполагают, что гипергликемия и, возможно, гликемическая изменчивость также играют роль в развитии мозга. Кроме того, хотя есть данные, позволяющие предположить, что развитие микрососудистых осложнений начинается с наступлением полового созревания, гликемический контроль в первые несколько лет после постановки диагноза диабета задает модель риска, форму метаболической памяти и траекторию для индивидуума в развитии микрососудистых и макрососудистых осложнений. Также было обнаружено, что хороший гликемический контроль даже в течение первых нескольких лет после постановки диагноза диабета связан с отсрочкой развития микрососудистых осложнений, особенно диабетической ретинопатии. Достижение баланса между хорошим гликемическим контролем и минимальными эпизодами гипогликемии обеспечит наилучшие результаты в отношении роста мозга и нейрокогнитивной функции. Это требует бдительности, сотрудничества и поддержки со стороны семьи и других лиц, осуществляющих уход за ребенком, а также медицинских работников.

Family Dynamics and the Importance of Breastfeeding 

As in the general population, breastfeeding is superior to other forms of nutrition in infants and young children with diabetes. Families of those children should be provided with support and understanding from their medical team, which will foster lifelong collaboration toward the health of the child. 

The stress of diagnosis and healthcare provider attitudes. 

Following the diagnosis of diabetes in their infant or young child, many parents feel tremendous guilt over abnormal blood glucose levels and find the intensive management of diabetes stressful. Mothers of infants and very young children who are breastfeeding at the time of diagnosis may perceive that healthcare providers are frustrated by the difficulty of quantifying carbohydrate intake from breastfeeds.3 This adds to the psychological burden of the parents and also implies that breastfeeding is detrimental to the health of their child, which has no scientific basis. Although there is a lack of literature supporting improved outcomes for infants or young children with diabetes who were breastfed, there is good evidence that breastfeeding improves cognitive function, irrespective of socioeconomic status, and increases brain white matter development.23,

Семейная динамика и важность грудного вскармливания

Как и в случае с населением в целом, грудное вскармливание превосходит другие формы питания у младенцев и детей раннего возраста с диабетом. Семьям этих детей должна быть предоставлена поддержка и понимание со стороны медицинских работников,, что будет способствовать сотрудничеству на протяжении всей жизни в интересах здоровья ребенка. 

Стресс от диагноза и отношение со стороны врачей. 

После того, как у их младенца или маленького ребенка диагностирован диабет, многие родители чувствуют огромную вину из-за аномального уровня глюкозы в крови и считают интенсивное лечение диабета стрессом.Матери младенцев и очень маленьких детей, кормящие грудью на момент постановки диагноза, могут почувствовать, что медицинские работники разочарованы трудностью количественной оценки потребления углеводов при грудном вскармливании. Это увеличивает психологическое бремя родителей, а также подразумевает, что грудное вскармливание вредит здоровью их ребенка, что не имеет научной основы. Несмотря на отсутствие литературы, подтверждающей улучшение результатов у младенцев и детей раннего возраста с диабетом, которые находились на грудном вскармливании, есть убедительные доказательства того, что грудное вскармливание улучшает когнитивные функции независимо от социально-экономического статуса и способствует развитию белого вещества мозга.

Other benefits of breastfeeding 

Breastfeeding represents the normative standard in infant feeding and nutrition,4 and should be the recommended method of infant feeding in the case of diabetic infants as well. The benefits of breastfeeding in decreasingthe risk ofinfections and hospitalizations,25 decreasing the future risk of obesity,26 and other chronic health outcomes in addition to improving bonding between mother and child may be especially beneficial in improving the health outcomes for children with diabetes. Infants who directly breastfeed instead of being bottle-fed expressed breast milk exhibit an increased ability to self-regulate their milk intake during late infancy.27 The duration of breastfeeding demonstrates a potential link to satiety responsiveness in older children.28 The ability to make healthy food choices later in life is likely to aid in achieving better glycemic control in adolescents and adults with diabetes.

Другая польза грудного вскармливания

Грудное вскармливание представляет собой нормативный стандарт в кормлении и питании детей грудного возраста, и его следует также рекомендовать в качестве метода кормления детей с диабетом. Преимущества грудного вскармливания в снижении риска инфекций и госпитализаций, уменьшении будущего риска ожирения и других хронических последствий для здоровья, в дополнение к улучшению связи между матерью и ребенком, могут быть особенно полезны для улучшения результатов здоровья детей с диабетом. Младенцы, которых кормят грудью непосредственно вместо сцеженного грудного молока из бутылочки, демонстрируют повышенную способность саморегулировать потребление молока в позднем младенчестве. Продолжительность грудного вскармливания демонстрирует потенциальную связь с чувствительностью к сытости у детей старшего возраста. Способность выбирать здоровую пищу в более позднем возрасте, вероятно, поможет в достижении лучшего гликемического контроля у подростков и взрослых с диабетом.

Summary of the Recommendations 

1. Breastfeeding is the optimal form of infant nutrition for infants and it should be promoted as such by healthcare providers for infants with diabetes. 

2. When calculation of carbohydrate intake is utilized for insulin dosing, a carbohydrate count of 70 g/L can be used for breast milk. (IA) (Quality of evidence [levels of evidence IA, IB, IIA, IIB, III, and IV] is based on levels of evidence used for the National Guidelines Clearing House29 and is noted in parentheses.) 

3. The norms for 24-hour total volumes of breast milk can be used in determining the amount of breast milk consumed by the infant at a single feed. (IIB, IV) 

4. For infants who have a small volume frequent style of food consumption, blood glucose levels should be measured every 3 hours and insulin doses given for correction of levels above the glycemic target. (IV) 

5. When feasible, infant weights before and after a breastfeed can be used to determine the amount of milk usually consumed by the infant at each feed. (IV)

 6. The use of continuous subcutaneous insulin infusion (insulin pumps) should be considered for infants and young children with diabetes as desired by their caregivers. (III) 

7. Support should be provided to the families of infants and young children diagnosed with diabetes along with tailoring the diabetes management plan to the patterns of breastfeeding and the needs of the mother–infant dyad. (III/IV)

Подведение Итогов Рекомендаций

1. Грудное вскармливание является оптимальной формой питания младенцев, и медицинские работники должны продвигать его как таковую для младенцев с диабетом.

2. Когда расчет потребления углеводов используется для дозирования инсулина, рассчет углеводов 70 г / л можно использовать для грудного молока можно использовать. (IA) (Качество доказательств [уровни доказательств IA, IB, IIA, IIB, III и IV] основано на уровнях доказательств, используемых Национальный информационный центр руководящих принципов, и указано в скобках.)

3. Нормы общих суточных  объемов грудного молока могут использоваться для определения количества грудного молока, потребляемого младенцем за одно кормление. (IIB, IV)

4. У младенцев, которые часто едят небольшин объемы пищи, уровень глюкозы в крови следует измерять каждые 3 часа и вводить дозы инсулина для коррекции уровней выше целевого гликемического показателя. (IV)

5. По возможности вес ребенка до и после кормления грудью можно использовать для определения количества молока, которое ребенок обычно потребляет при каждом кормлении. (IV)

 6. Следует рассмотреть возможность использования непрерывной подкожной инфузии инсулина (инсулиновые помпы) для младенцев и маленьких детей с диабетом по желанию их семей. (III)

7. Следует оказывать поддержку семьям младенцев и детей раннего возраста, у которых диагностирован диабет, наряду с адаптацией плана управления диабетом к типам грудного вскармливания и потребностям диады мать – младенец. (III / IV)

Recommendations for Future Research

 The lack of information on the feeding trends and breastfeeding rates of infants and young children with type 1 diabetes is concerning. We, therefore, propose the following to begin to improve our understanding of breastfeeding infants or young children with diabetes: 

1. There is a need for a prospective longitudinal database to track breastfeeding rates and monitor for outcomes of infants with diabetes. Existing databases such as T1D Exchange Registry or other comprehensive diabetes registries could be used to track this information and carry out studies. This would allow for the systematic evaluation of the preventative role of breastfeeding an infant with diabetes, as well as guide the management of diabetes in these infants. To our knowledge, there is currently no information being collected in the T1D Exchange or other diabetes registries with respect to breastfeeding. 

2. Studies evaluating the feasibility and benefit of current technologies (insulin pumps and continuous glucose monitoring systems [CGMs]) in infants and young children with diabetes are needed. In the United States and European Union, CGMs are only approved for use in children older than 2 years of age. The use of these systems could potentially bring insulin management closer to the goal of achieving the balance between the avoidance of hypoglycemia and achieving optimal glycemic control. In addition, it would allow the study of the glycemic profile differences of breast milk compared with infant formula in infants with diabetes.

Рекомендации для будущих исследований

 Вызывает обеспокоенность отсутствие информации о тенденциях кормления и частоте грудного вскармливания детей грудного и раннего возраста с диабетом 1 типа. Поэтому мы предлагаем следующее, чтобы улучшить наше понимание грудного вскармливания младенцев или детей раннего возраста с диабетом: 

1. Существует потребность в перспективной обширной базе данных для отслеживания показателей грудного вскармливания и мониторинга результатов у младенцев с диабетом. Существующие базы данных, такие как T1D Exchange Registry или другие комплексные регистры диабета, можно использовать для отслеживания этой информации и проведения исследований. Это позволит проводить систематическую оценку профилактической роли грудного вскармливания младенца с диабетом, а также направлять лечение диабета у этих младенцев. Насколько нам известно, в настоящее время в T1D Exchange или других регистрах диабета не собирается информация о грудном вскармливании . 

2. Необходимы исследования, оценивающие осуществимость и преимущества современных технологий (инсулиновые помпы и системы непрерывного мониторинга глюкозы [CGM]) у младенцев и маленьких детей с диабетом. В Соединенных Штатах и ​​Европейском союзе CGM одобрены для использования только у детей старше 2 лет. Использование этих систем может потенциально приблизить управление инсулином к цели достижения баланса между предотвращением гипогликемии и достижением оптимального гликемического контроля. Кроме того, это позволило бы изучить различия гликемического профиля грудного молока по сравнению с детской смесью у младенцев с диабетом.