Клинический протокол ABM № 35: Поддержка грудного вскармливания во время госпитализации матери или ребенка

Клинический протокол ABM № 35: Поддержка грудного вскармливания во время госпитализации матери или ребенка

Наконец, персонал может не знать, как лучше всего оценить собственные желания кормящей матери начать или продолжить лактацию и как лучше всего помочь ей удовлетворить эти потребности посредством совместного принятия решений. 15

Протоколы ABM №7 (Типовая политика материнства в поддержку грудного вскармливания), 16 №15 (Обезболивание и анестезия для кормящей матери), 17 №25 (Предпроцедурное голодание для грудного ребенка), 18 и №31 (Радиология и ядерная медицина для кормящих матерей) 19 могут служить полезными дополнениями к этому протоколу.

Предпосылки

Грудное вскармливание — это биологическая норма кормления младенцев. Риски преждевременного прекращения грудного вскармливания включают учащение инфекционных и хронических заболеваний у детей, а также повышенный риск диабета 2 типа, сердечно-сосудистых заболеваний и рака груди и яичников у женщин. 20 По оценкам, увеличение масштабов грудного вскармливания до почти всеобщего уровня во всем мире может предотвратить 823 000 случаев смерти детей младше 5 лет в год. 12 Ежегодно оптимальное грудное вскармливание может предотвратить еще 98 243 случаев материнской смерти от рака и диабета 2 типа во всем мире. 14 Всемирная организация здравоохранения и большинство органов здравоохранения рекомендуют исключительно грудное вскармливание в течение первых 6 месяцев жизни с последующим продолжением грудного вскармливания с добавлением пищи как минимум в течение первых 2 лет жизни. 21 Кормление грудным молоком особенно важно для недоношенных детей, которые имеют более высокий риск некротического энтероколита и связанной с ним смертности, если их кормят смесями для недоношенных вместо грудного молока. 22, 23 Исключительно грудное вскармливание особенно важно для снижения риска смертности от инфекций, отита среднего уха, желудочно-кишечных инфекций и госпитализации по поводу инфекции нижних дыхательных путей. 20, 24

Физиология

Базовый обзор физиологии лактации важен как основа для понимания ведения госпитализированной кормящей матери и кормящего ребенка. Грудное вскармливание — это сложные взаимосвязанные отношения между кормящей матерью и ребенком, на которых могут негативно повлиять внешние помехи, стресс и негативные культурные влияния. 25, 26 Размещение ребенка в одном помещении и на расстоянии вытянутой руки позволяет часто кормить ребенка при первых признаках голода.

Ожидается, что новорожденные и младенцы будут прикладываться к груди от 8 до 12 раз в сутки. Примерно на второй или третий день жизни они могут активно питаться по мере перехода от молозива к зрелому молоку. Окситоцин вырабатывается матерью в ответ на кормление грудью, контакт кожа-к-коже и движения рук младенца по груди, 27, а также при виде, слышании, обонянии или мыслях о своем младенце. 28 Секреция окситоцина стимулирует активный приток молока к молочным протокам, заканчивающимся у соска и ареолы («рефлекс окситоцина»), откуда оно удаляется младенцем при сосании. 29 Этот гормон имеет множество психологических и физиологических эффектов, включая усиление связи между матерью и младенцем, создание ощущения благополучия и спокойствия, усиление расслабления, повышение болевого порога и снижение пульса и артериального давления. 30 И наоборот, медицинские вмешательства во время родов, страх и беспокойство могут подавлять высвобождение окситоцина, потенциально препятствуя грудному вскармливанию. 28, 30, 31

Исследования показывают, что разделение матери и ребенка вызывает у новорожденных значительный стресс. 32, 33 Кроме того, диады, кормящие грудью, имеют общую циркадную физиологию в отношении уровней кортизола. 34, 35

Разделение связано с нежелательным ранним отлучением от груди и снижением исключительности грудного вскармливания. 3 Пролактин стимулирует выработку молока вначале после рождения. В течение нескольких недель действие пролактина становится менее значимым, и определяющим фактором выработки молока становится принцип «спрос-предложение». Ночные кормления особенно важны для поддержания достаточной выработки молока. 36 Если грудь останется полной, производство молока замедлится; и наоборот, если матери часто кормят грудью, количество молока увеличивается. Таким образом, частые кормления грудью, в том числе в течение ночи, обеспечивают адекватную выработку молока. 36

Внезапное прерывание грудного вскармливания из-за разлучения матери и ребенка может вызвать дискомфорт в груди и нагрубание груди. 4, 29, 37 Кроме того, нефизиологическое грудное вскармливание с использованием молокоотсоса является фактором риска снижения выработки молока, а также мастита. 37

Разделение препятствует иммунной защите ребенка от инфекционных заболеваний. 38, 39 Это происходит потому, что мать передает ребенку антитела и другие иммуномодулирующие вещества в ответ на патогены, с которыми она сталкивается. 38 Лейкоциты молока и секреторный IgA 38 также увеличиваются в ответ на инфекцию у ребенка, 39 указывая на общение ребенка с матерью, которое, как считается, происходит во время прямого кормления грудью. 38 Пребывание матери и ребенка вместе особенно важно для защиты госпитализированного ребенка от внутрибольничных инфекций. 38

Сцеживание груди молокоотсосом или руками могут быть полезным инструментом для поддержания выработки молока, когда грудное вскармливание невозможно. 40 Однако сцеживание следует использовать только после тщательной оценки необходимости разлучения матери и ребенка. Здоровый ребенок может высасывать молоко более эффективно, чем молокоотсос или при сцеживании руками. 41 Таким образом, сцеживание может снизить выработку молока, а также привести к тому, что мать потеряет уверенность в своей способности успешно кормить своего ребенка грудью. 42 Более того, исследования показывают, что сцеженное молоко может не обеспечивать такой же иммунологической защиты, как молоко, которое ребёнок высасывает непосредственно из груди, поскольку активность клеток в молоке снижается при хранении и замораживании. 43, 44

Рекомендации

Для каждой рекомендации отмечается качество доказательств (уровни доказательности 1, 2 и 3) и сила рекомендации (A, B и C) в соответствии с критериями таксономии рекомендаций. 45

1. Разработайте политику поддержки кормящей матери и грудного ребенка.

а. Любое учреждение, принимающее женщин детородного возраста или детей младше 2 лет, должно иметь такую ​​политику. Учреждение должно иметь письменную политику в отношении ведения грудного вскармливания у госпитализированных кормящих матерей или грудных детей, когда они госпитализируются за пределами родильного или неонатального отделения. 6, 8 Политика должна включать элементы, которые позволяют ребенку и его кормящей матери быть вместе как можно дольше, без каких-либо медицинских противопоказаний. В нем следует указать, где разрешено находиться младенцу, какой персонал может в обычном порядке обращаться с младенцем, кто берет на себя ответственность за уход за младенцем, если мать является пациентом, и какие льготы предусмотрены для лица, осуществляющего уход за младенцем, которое должно иметь возможность неограниченного посещения. Он может указывать предпочтительный тип палаты для диады (например, отдельная палата, если таковая имеется). Политика также должна включать инструкции относительно безопасного набора вещей для младенца (например, указание, что учреждение предоставит такой набор вещей и могут ли родители привезти его с собой). Если учреждение не оказывает на регулярной основе услуги по уходу за беременными или стационарную педиатрическую помощь, а также не располагает квалифицированным медицинским персоналом, поддерживающим грудное вскармливание и базовым оборудованием, которое обычно имеется в других больницах (например, молокоотсосы и емкости для хранения грудного молока, люльки или детские кроватки, тогда в политике следует рассмотреть возможность включения мероприятий по переводу пациента в другое учреждение, где его потребности могут быть наилучшим образом удовлетворены 8.

Кормящие матери также могут оказаться в больнице далеко от дома или вдали от своего ребенка. Если и мать, и ребенок нуждаются в госпитализации, политика должна включать в себя ускорение осуществления их пребывания в одном учреждении, даже если это требует перевода. Если ребенку требуется госпитализация, в идеале учреждение должно быть в состоянии удовлетворить основные потребности кормящей матери (питание, гигиена, жилье и т.д.).

Ключевые заинтересованные стороны из больницы должны быть вовлечены в создание политики. 8

Уровень доказательности: 3. Сила рекомендации: C.

б. Политика должна включать элементы, необходимые для адекватной поддержки лактации. Помимо политики о том, чтобы матери и дети оставались вместе, политика должна включать доступ к поддержке в период лактации; планы, которые включают сцеживание, хранение и обращение с молоком по мере необходимости 5, 8; оборудование 4 и доступ персонала к высококачественным ресурсам по безопасности лекарств. 5 Политика также должна включать коммуникационные стратегии для передачи, чтобы все члены медицинской бригады пациента были осведомлены о плане кормления грудью или сцеживания молока. 5Например, если планируется операция, многопрофильная бригада стационарного отделения должна сообщать хирургической и анестезиологической бригаде план кормления или сцеживания матери, особенно если пациенткой является мать. 5, 17 Документация о последнем кормлении грудью или сцеживании, а также ожидаемое время следующего кормления грудью или сцеживания должны быть частью рутинной передачи между сменами или бригадами по уходу, и их следует сообщать матери, если пациентом является ребенок.

Уровень доказательности: 3. Сила рекомендации: C.

2. Обеспечьте кормящим матерям и младенцам совместное пребывание.

Младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, должны иметь неограниченный доступ к кормящим матерям 29,33,34,38,41 , питание и основные потребности которых должны в максимально возможной степени удовлетворяться в учреждении. Мать является источником питания младенца, а ее молоко оказывает терапевтическое действие. Грудное вскармливание жизненно важно в ситуации, когда младенцы находятся за пределами своего обычного окружения, болеют, травмированы или нуждаются в какой-либо медицинской или хирургической процедуре.

Чем младше младенец, тем важнее для матери и ребенка как можно больше находиться вместе для установления и поддержания грудного вскармливания. 16,21,46,47 Пребывание кормящих матерей и младенцев вместе важно для непосредственного кормления грудью 38,39,43,48 Они реагируют на сигналы кормления, 21 имеют общий иммунный ответ на патогены. 38 Совместное пребывание предотвращает нагрубание и мастит, 29 дистресс у матери и ребенка , 35,49 способствует сохранению выработки материнского молока, 29 а также поддержанию общих циркадных ритмов, 34 и, в конечном итоге, помогает продолжать исключительно грудное вскармливание. 1,2 Если и мать, и младенец госпитализированы, их следует разместить в одном учреждении и, если возможно, в одной палате.

Уровни доказательности: 1-3. Сила рекомендации: B.

3. Используйте научно обоснованные рекомендации по сцеживанию и хранению молока.

а. Прямое грудное вскармливание предпочтительнее сцеживания: если есть возможность, прямое грудное вскармливание предпочтительнее сцеживания молока для тех диад, которые обычно кормят грудью напрямую. 38,39,43Прижимать ребенка к груди для кормления грудью может даже слабая и ослабленная болезнью мать, особенно если грудное вскармливание уже налажено. Некоторые кормящие матери могут быть слишком ослабленными, чтобы использовать молокоотсос без посторонней помощи, поскольку для этого требуется некоторая настройка при каждом сеансе, очистка оборудования и последующее хранение сцеженного молока. Это мероприятие может создать дополнительную проблему, если предоставленный молокоотсос незнаком матери, и требуется доступ к квалифицированному персоналу, чтобы продемонстрировать его использование. Некоторые кормящие матери могут иметь затруднения при сцеживании молока или неэффективное сцеживание, 42 что делает прямое грудное вскармливание особенно важным.

Уровни доказательности: 1-2. Сила рекомендации: B.

б. Частота сцеживания молока: следует ожидать, что кормящая мать будет кормить грудью или сцеживать молоко так же часто, как обычно, если бы она и/или ребенок не были госпитализированы или разлучены. Сохранение такой же частоты важно для поддержания непрерывной выработки молока, предотвращения дискомфорта и нагрубания, 29,50 а также обеспечения необходимого количества молока для ребенка. 51 Младенец младше 6 месяцев, находящийся на исключительно грудном вскармливании, обычно может прикладываться к груди 8-12 раз в сутки, тогда как младенец в возрасте 6-12 месяцев может делать это 5-6 раз, а 12-месячный младенец - только 3-4 раза в сутки. 52 Также важно предоставить рекомендации по диапазону нормальных объемов для достижения целей сцеживания молока, обычно 700–980 мл в день (25-35 унций) к 10-14 дням, ожидая, что этот объем будет сохраняться в течение первых 6 месяцев жизни. 53

Уровень доказательности: 2. Сила рекомендации: B.

c. Тип молокоотсоса: двойной электрический клинический молокоотсос считается оптимальным способом сцеживания молока для кормящих матерей, которые разлучены со своими младенцами и нуждаются в полной замене грудного вскармливания сцеживанием. 40,41 Кормящие матери могут предпочесть использование собственных молокоотсосов. Очистка деталей должна выполняться в соответствии с руководящими принципами, основанными на фактических данных, 54,55 и/или инструкциями производителей. Молокоотсосы, предназначенные для индивидуального использования, не должны использоваться более чем одним человеком. Сцеживание в сочетании с мягким массажем груди может усилить отделение молока. 40Если нет возможности прикладывать младенца, а также отсутствует молокоотсос, сцеживание может выполняться вручную, но само по себе оно не так эффективно, как при использовании молокоотсоса. 41 Видеоресурсы по ручному сцеживанию имеются в свободном доступе. 56

Оптимально ручной молокоотсос должен быть доступен в качестве резервного, поскольку кормящая мать не всегда может иметь доступ к электрическому. Хотя ручной молокоотсос менее эффективен, он портативен и прост в использовании, а также дает матери больше возможностей для сцеживания грудного молока в случае, если ей необходимо покинуть больницу во время длительной госпитализации. Если мать будет проводить большую часть времени дома, следует по возможности использовать двойной электрический молокоотсос.

Уровни доказательности: 1-2. Сила рекомендации: A.

d. Средства для увеличения количества молока: расслабление, тепло, легкий массаж и музыка также могут помочь увеличить объем молока. 40 Изображения, звуки или запахи ребенка могут помочь вызвать рефлекс отделения молока. 28 Кроме того, важно максимально снизить уровень стресса и отвлекающих факторов. 31

Уровень доказательности: 2. Сила рекомендации: B.

е. Хранение сцеженного молока: грудное молоко можно хранить при комнатной температуре (20-22 °C, 68-72 °F) до 4 часов, после чего его следует охладить. 56 В идеале молоко следует хранить в палате кормящей матери или грудного ребенка в холодильнике. Его также можно хранить в изолированной сумке-холодильнике с охлаждающими элементами, где молоко может храниться до 24 часов, пока его не перевезут в желаемое место назначения. 10,57Протоколы хранения могут отличаться в разных странах. Все сцеженное молоко должно иметь этикетку с датой сцеживания и информацией, идентифицирующей пациента, а его хранение должно соответствовать местным нормам или правилам соответствующих организаций, аккредитующих больницы. Молоко следует перевозить в охлажденных емкостях, таких как сумки-холодильники с охлаждающими элементами или льдом. Как только сцеженное молоко прибывает в пункт назначения, его следует незамедлительно охладить, заморозить или использовать.

Уровень доказательности: 3. Сила рекомендации: C.

4. Сопровождение ухода за ребенком кормящей матери.

Госпитализированная кормящая мать может быть слишком слаба, чтобы ухаживать за своим ребенком, кроме как кормить грудью, или может не иметь возможность ухода за младенцем из-за процедур или тестов. Если мать желает продолжить грудное вскармливание, за младенцем должно ухаживать специальное лицо, находящиеся у постели матери. Часто присутствие лица, осуществляющего уход за младенцем, может требоваться политикой больницы. 5 Персонал больницы не несет ответственности за уход за грудным младенцем. Таким образом, неограниченное посещение и размещение лица, оказывающего поддержку младенцу, будут иметь важное значение.

Уровень доказательности: 3. Сила рекомендации: C.

5. Обеспечить необходимое оборудование.

Медицинские учреждения должны предоставить госпитализированным кормящим матерям двойной электрический молокоотсос,40,41если это стандарт ухода в местных родильных домах. (Двойные электрические молокоотсосы - идеальны для этой ситуации, но могут быть доступны не во всех частях мира.) Младенцам госпитализированных кормящих матерей требуется безопасное место для сна, например люлька или колыбель, а также помещение для кормления грудью. Ожидается, что матери предоставят такое же оборудование, какое имеется в местных больницах, которые предоставляют услуги по уходу за ребенком или стационар для новорожденных. Многие больничные койки не способствуют совместному использованию с новорожденным, и может потребоваться конкретная политика больниц, касающаяся деталей их больничных коек, чтобы обеспечить безопасные условия для сна младенцев. Автокресла, коляски или детские сиденья не считаются безопасными или подходящими спальными устройствами. 58Оборудование для кормления младенца может потребоваться, если младенец голоден, пока мать отсутствует на исследовании или процедуре, или если младенец не может непосредственно кормиться грудью. Новорожденным, которые еще не начали грудное вскармливание, обычно рекомендуется избегать кормления с использованием бутылки 21.вместо этого используйте кормление по пальцу или устройства, такие как маленькие ложки, шприцы, или кормление с помощью системы дополнительного питания, если не можете кормить грудью напрямую с адекватной передачей молока. Семьи могут пожелать предоставить собственное оборудование для кормления и другие материалы. Им следует разрешить это сделать, если нет медицинских противопоказаний для кормящей матери или младенца. Весы для младенцев могут быть полезны для обеспечения надлежащего благополучия младенца, пока кормящая мать госпитализирована, а вес младенца оценивается лечащим врачом или опытным специалистом, например, специалистом по грудному вскармливанию.

Уровни доказательности: 1-2. Сила рекомендации: B.

6. Используйте научно обоснованные рекомендации по безопасности лекарств, включая средства радиологической диагностики.

Большинство лекарств безопасны при грудном вскармливании. Несколько факторов влияют на лечение, включая текущий и гестационный возраст ребенка, а также количество и долю грудного молока в рационе ребенка. Риски приема лекарств следует сопоставить с рисками отказа матери и ребенка от грудного вскармливания, и при необходимости следует рассмотреть альтернативные лекарства или методы лечения. Таким образом, очень важно, чтобы медицинский персонал знал о надежных источниках информации о безопасности грудного вскармливания. Надежные ресурсы могут варьироваться в зависимости от региона, но включают LactMed 59, InfantRisk Center 60 и e-lactancia. 61 Обратите внимание, что лекарства могут потенциально повлиять на грудного ребенка и/или выработку молока, и медработники должны знать об этих возможных эффектах.

Внутривенный йодсодержащий контраст и внутривенный контраст гадолиния не требуют прерывания грудного вскармливания или отказа от сцеженного молока. 19,62 Однако диагностические или терапевтические радиоактивные агенты обычно требуют прерывания грудного вскармливания или отказа от сцеживания до тех пор, пока не снизится достаточный уровень радиоактивности, в зависимости от агента. 61 Подробную информацию см. В Протоколе № 31 «Радиология и ядерная медицина у кормящих женщин». 19 В некоторых случаях могут использоваться альтернативы диагностическому тесту, в котором используются радиоактивные вещества. Например, для оценки ишемии сердца вместо радионуклидного стресс-теста можно использовать стресс-эхокардиограмму.

Рекомендации по лекарствам, включая радиологические агенты, следует давать в соответствии с высококачественными ресурсами. Кормящую мать следует заверить в том, что каждое назначенное ей лекарство было исследовано на предмет безопасности. 10,63,64

Уровень доказательности: 2. Сила рекомендации: B.

7. Учтите, что потребность в жидкости у кормящих матерей может быть разной.

Потребность в жидкости для кормящей матери обычно выше, чем для некормящей. Мать 6-месячного младенца, которой находится на исключительно грудном вскармливании может производить ~800 мл молока в сутки (в пределах от 450 до 1200 мл), 53 в то время как матери, детей на смешанном вскармливании, могут производить меньше молока. При подсчете потребности матери в жидкости, особенно если ей не разрешается есть или пить через рот, важно прибавить эти цифры к общей сумме. Для матерей, которым разрешено пить, важно, чтобы им разрешали пить по жажде, что вызывает высвобождение окситоцина.

Уровень доказательности: 2. Сила рекомендации: B.

8. Убедитесь, что младенцы кормящих матерей могут оставаться в приемлемых местах.

а. Медико-хирургические отделения и периоперационные зоны. Для кормящей матери безопасно держать ребенка в палате вместе с ней в медико-хирургическом отделении, если это не исключается конкретными протоколами инфекционного контроля, связанными с материнской инфекцией. Это важно, чтобы избежать разделения диады (см. «Держите кормящих матерей и младенцев вместе»). Если есть возможность, отдельная палата обеспечит спокойную обстановку и позволит обслуживающему персоналу ухаживать за младенцем. 10 Допускается также нахождение младенца в периоперационной зоне, если только специальные протоколы инфекционного контроля, относящиеся к материнской инфекции, не исключают этого. Некоторые больницы могут не допускать посетителей в периоперационные зоны, но младенца кормящей матери и ухаживающее лицо следует рассматривать как исключение.

Уровень доказательности: 2. Сила рекомендации: B.

б. ОИТ для взрослых: в отделении интенсивной терапии есть дополнительные сложности, связанные с оборудованием, инфекционным контролем, поддержанием надлежащих показателей жизнедеятельности и другим постоянным уходом за кормящей матерью, которые могут затруднить присутствие младенца. В то же время присутствие младенца может помочь успокоить ее, стабилизировать жизненные показатели и вызвать сильное желание выздороветь ради ребенка. 8 Высвобождение окситоцина при грудном вскармливании и кожном контакте с младенцем может иметь терапевтические физиологические эффекты на кормящую мать. И наоборот, продолжающееся разлучение матери с младенцем может добавить дополнительную тревогу к существующей тревоге по поводу ее критического заболевания. Даже матери, находящейся не в полном сознании, может быть полезно чувствовать прикосновения, запах и звуки своего младенца. 8

Уровень доказательности: 2. Сила рекомендации: B.

9. Подумайте о контроле и профилактике инфекций.

Младенцы, разлученные со своими матерями, могут подвергаться воздействию различных патогенов, против которых кормящая мать не вырабатывает специфических антител. 38 Точно так же кормящая мать не сможет производить молоко, богатое лейкоцитами, в ответ на конкретную младенческую инфекцию, если диада разделена. 38 За некоторыми исключениями, младенцы не нуждаются ни в разлучении с матерями, ни в прерывании грудного вскармливания из-за инфекции.

Инфекциями, при которых грудное вскармливание или кормление сцеженным молоком противопоказано, являются нелеченый бруцеллез (до лечения), вирус Эбола и активный простой герпес пораженной груди (разрешается кормить или давать сцеженное молоко из непораженной груди, если все поражения покрыты). 65 Обычно рекомендуют воздерживаться от грудного вскармливания или кормления сцеженным молоком с материнской инфекцией, вызванной Т-клеточным лимфотропным вирусом 1 или 2 типа, но могут быть ситуации, когда польза превышает риск. 65,66 Инфекции, при которых пациентка может давать сцеженное молоко, но не кормить грудью, включают перинатальную ветряную оспу у матери (особенно ветряную оспу), развившуюся в течение 5 дней до родов или через 2 дня после родов. 65В отношении ВИЧ Всемирная организация здравоохранения выпустила рекомендации по вскармливанию детей грудного возраста, которые зависят от обстоятельств. 67 При нелеченном туберкулезе или при котором мать все еще заразна, давать сцеженное молоко безопасно (если лекарство, которое она принимает, не противопоказано), но рекомендации по разделению различаются в зависимости от того, живет ли диада в условиях ограниченных ресурсов, и есть ли у матери лекарственно-устойчивая инфекция. 68

Грудное вскармливание может продолжаться с соблюдением респираторной гигиены и гигиены рук при вирусе SARS-CoV-2. 69 Если мать слишком больна, может потребоваться помощь для ухода за младенцем. Обратите внимание на то, что некоторые инфекции, включая формы вирусного гепатита, и инфекции, при которых сотрудники принимают меры предосторожности при контакте, такие как Clostridium difficileи устойчивые к ванкомицину энтерококки не являются инфекциями, при которых грудное вскармливание противопоказано, и эти инфекции не требуют особых мер предосторожности для младенцев. Ожидается, что другие пациенты в стационаре не вызовут у младенца опасения заразиться. Однако из-за большой осторожности персонал больницы должен свести к минимуму обращение с младенцем, за исключением тех лиц, чей уход необходим (например, кормящих или педиатров).

Уровень доказательности: 3. Сила рекомендации: C.

10. Обеспечьте поддержку в период грудного вскармливания взрослому хирургическому пациенту.

Кормящие матери могут пройти плановые или экстренные хирургические вмешательства.

а. Запланированные процедуры: запланированные хирургические процедуры должны включать внимание к поддержанию лактации, как указано в плане периоперационного ухода Simon et al. и Rieth et al. в Мемориальном онкологическом центре Слоуна Кеттеринга (Нью-Йорк). 5,6 Это требует предоперационной идентификации кормящих матерей; особое внимание к кормлению младенца и/или сцеживанию молока в предоперационной зоне ожидания, разумному интраоперационному контролю жидкости и ненаркотическим обезболивающим, когда это возможно, и воссоединению матери и младенца в палате восстановления, когда это безопасно с медицинской точки зрения. Кормящая мать может кормить ребенка грудью, как только он проснется и подаст сигнал, поскольку анестетик очистил молоко, когда оно очистило центральную нервную систему. 59Анестезиологи должны быть знакомы с безопасностью применения анестетиков при грудном вскармливании и использовать анальгетики, совместимые с кормлением грудью (см. Протокол ABM № 15, Обезболивание и анестезия для кормящей матери). 17

Кроме того, для сложных стационарных процедур, которые могут потребовать послеоперационной интубации и/или пребывания в отделении интенсивной терапии, хирург должен координировать свои действия с бригадой пациента, чтобы составить план поддержки лактации и минимизации осложнений. В эту группу будут входить, помимо прочего, следующие врачи и персонал: анестезиологи, периоперационные медсестры (предоперационная и восстановительная), медсестры операционной, хирургические реаниматологи, медсестры интенсивной терапии, дежурные медсестры, врачи по грудному вскармливанию и консультанты по грудному вскармливанию. Для пациентов, которым требуется интенсивное лечение (например, пациенты после трансплантации), фармацевт, знакомый с лекарственными средствами в период лактации (например, LactMed, 59 e-lactancia, 61 InfantRisk Center 60) должны быть идентифицированы. Медицинские работники должны быть знакомы с безопасностью применения антибиотиков при грудном вскармливании (см. Раздел «Лекарства»). Другие распространенные периоперационные препараты, такие как антикоагулянты, следует рассматривать в индивидуальном порядке. Например, безопасность гепарина установлена, но в настоящее время нет четких данных о новых антикоагулянтах.

Другие рекомендации для команды включают следующее:

Расчет приблизительного полного времени отделения матери от младенца и/или молокоотсоса с уделением внимания транспортировке, интубации, расположению и предоперационной подготовке. В случаях, когда ожидается, что время отделения > 4 часов, следует составить план интраоперационного сцеживания молока.

Следует рассмотреть возможность размещения разреза относительно кормящей груди. Например, торакальные процедуры могут потребовать разрезов, которые могут повлиять на кровоток в сосудах и отток из груди. Хирурги должны быть готовы к сильной васкуляризации в результате кормления груди.

Если предполагается создание искусственных трансплантатов (например, сосудистые процедуры), следует соблюдать осторожность, чтобы избежать попадения грудного молока на трансплантат.

Управление отделением интенсивной терапии описано ниже.

б. Срочные или неотложные процедуры (например, травматологическая хирургия). Срочные или неотложные состояния, варьирующие по степени остроты от холецистита до непроходимости кишечника и мультисистемной травмы, представляют собой сложные сценарии управления лактацией. Как уже упоминалось, по возможности следует уделять внимание поддержанию сцеживания, пониманию безопасности лекарств в период лактации и воссоединению матери и ребенка, как только это будет безопасно с медицинской точки зрения. Хирурги-травматологи должны знать, что из-за наличия кровеносных сосудов в лактирующей груди кормящие женщины могут подвергаться более высокому риску гематомы груди при травме ремня безопасности или подушки безопасности. Кроме того, у женщин могут быть прочные сосудистые коллатерали по всей грудной стенке, и следует уделять внимание кровотечению при размещении центральных линий, грудных трубок и других интервенционных и/или мониторинговых устройств (см. Предыдущие разделы «Лекарства», «Обеспечьте кормящим матерям и младенцам совместное пребывание» и «Сцеживание молока»

Уровень доказательности: 2. Сила рекомендации: B.

11. Сразу после родов поддержите кормящую мать без сознания.

Как уже было описано в разделе «Срочные или неотложные процедуры», если мать не может общаться или находится без сознания, нельзя предполагать, что кормление грудью не важно для нее или будет неважно для нее в будущем. Следует ожидать, что ее доверенное лицо по медицинскому обслуживанию, если таковое имеется, примет решения, которые, по их мнению, мать приняла бы сама, если бы она была в состоянии. Кроме того, если мать находится в послеродовом периоде и выведение молока не начинается вовремя, ей может быть трудно или невозможно кормить исключительно грудью. 51,70 Визиты с младенцем могут потребовать согласованных усилий со стороны кормящего и педиатрического персонала, но в конечном итоге могут принести пользу немедленному выздоровлению пациента, а также принести пользу младенцу. 8Мать, находящаяся под седативным действием или находящаяся без сознания, может получить пользу от присутствия своего ребенка, улучшив ее жизненные показатели, и она может быть вдохновлена ​​на выздоровление. 71 Следует подготовиться к тому, чтобы опытный человек выполнил сцеживание молока, если мать не может сделать это сама. Надлежащее обучение персонала, ухаживающего за пациентами, которые осуществляют сцеживание или которым требуется помощь при сцеживании, должно включать знание настроек молокоотсоса, побора размера воронки и признаков повреждения сосков. Игнорирование этих соображений может привести к значительному анатомическому повреждению, боли и потенциальной инфекции. 72

Уровень доказательности: 2. Сила рекомендации: B.

12. Поддержите кормящую мать, госпитализированную в психиатрический стационар.

Показания к острой психиатрической госпитализации кормящей матери многочисленны. Однако, независимо от типа психиатрического отделения, стандартный протокол должен заключаться в том, что бригада больницы поддерживает продолжение лактации в соответствии с пожеланиями пациента.

а. Составьте письменный регламент или протокол специально для психиатрического отделения для поддержки этих пациентов. Наличие письменной политики для всех стационарных пациентов важно для успешного грудного вскармливания и поддержания лактации, 6,8 но реализация поддержки кормящей матери в психиатрическом отделении особенно сложна и требует дополнительной поддержки со стороны персонала и наблюдения за пациентом. Наличие письменного правила или протокола, специально предназначенного для психиатрического отделения для поддержки таких пациентов, очень важно для успешного поддержания их лактации. Протоколы, в которых возможно посещение ребенка, также могут способствовать укреплению связи между матерью и младенцем и могут улучшить общее самочувствие матери и улучшить привязанность. Посещение должно быть целью, когда его можно безопасно поддерживать. (см. разделы «Обеспечьте кормящим матерям и младенцам совместное пребывание» и «Разработайте политику поддержки кормящей матери»).

Уровень доказательности: 2. Сила рекомендации: B.

б. Отдавайте предпочтение стационарным отделениям матери и ребенка. Во всем мире существует множество типов психиатрических отделений, в которых женщины в перинатальном периоде могут проходить лечение от психических заболеваний, которые достаточно серьезны, чтобы потребовать госпитализации. Это может быть психиатрическое отделение общего профиля, психиатрическое отделение, обслуживающее только женщин, или специализированное перинатальное психиатрическое отделение. Последний - лучший вариант для женщин в перинатальном периоде. 73 Специализированные психиатрические отделения для женщин в перинатальный период, часто называемые отделениями матери и ребенка (MBU), были впервые созданы в 1948 году в Соединенном Королевстве. В настоящее время они встречаются в Бельгии, Франции, Германии, Нидерландах, США, Австралии, Новой Зеландии и других частях света. 74–76 Формулировка стационарного лечения MBU направлена ​​на психическое заболевание в контексте функционирования матери и с особым вниманием к привязанности матери и ребенка. 74,76–78 Важно отметить, что наличие специализированных стационарных отделений для женщин в перинатальном периоде с гораздо большей вероятностью приведет к сохранению грудного вскармливания. 79 В Соединенных Штатах первое специализированное перинатальное психиатрическое отделение открылось в 2011 году. Кроме того, в отличие от большинства других ОПП, перинатальные психиатрические отделения США не разрешают младенцам оставаться в палате с матерью на ночь, но разрешены многочисленные посещения, доступны клинические молокоотсосы и безопасное место для встреч и кормления грудью. 77

Уровень доказательности: 2. Сила рекомендации: B.

c. Поддерживайте контакт матери с ребенком во время госпитализации. MBU - оптимальны. 73 В их отсутствие посещение должно быть целью, когда его можно безопасно поддерживать. (см. разделы «Обеспечьте кормящим матерям и младенцам совместное пребывание» и «Разработайте политику поддержки кормящей матери»). Возможность ребенка безопасно посетить госпитализированного психиатрического пациента будет зависеть от нескольких факторов, которые в первую очередь сосредоточены на безопасности. Это включает в себя способность матери надлежащим образом взаимодействовать с ребенком и наличие подходящих условий для посещения матери и ребенка в психиатрическом отделении или рядом с ним. Во многих случаях необходимо будет рекомендовать посещение под присмотром персонала для обеспечения безопасности взаимодействия матери и ребенка. Во многих психиатрических отделениях посещения несовершеннолетними запрещены, но в случае, если мать кормит грудью, все же следует проводить в отдельном месте, если это возможно. Таким образом, цель должна состоять в том, чтобы всем кормящие пациентам были доступны безопасные посещения под присмотром, когда это необходимо.

Уровень доказательности: 2. Сила рекомендации: B.

d. Помогите матери сцеживать молоко, если прямое кормление грудью невозможно. Двойной электрический молокоотсос должен быть доступен (если это стандарт ухода в местных родильных домах, учитывая, что такие молокоотсосы доступны не во всех частях мира). Персонал должен знать, как пользоваться такими молокоотсосами, или следует проконсультироваться с другим персоналом в больнице, чтобы помочь кормящей матери, которая госпитализирована в психиатрическое отделение. Молоко следует маркировать и хранить, как уже было указано, в соответствующем холодильнике в отделении (см. «Сцеживание и хранение молока»).

Одна из проблем, связанных со сцеживанием молока в психиатрическом отделении — это риск членовредительства со стороны пациента. Трубка молокоотсоса представляет риск, поскольку ее можно использовать при попытке самоубийства путем удушения. Таким образом, кормящим женщинам, находящимся в стационарных психиатрических отделениях, часто требуется наблюдение во время сцеживания, что может доставлять им дискомфорт, учитывая, что женщины предпочитают заниматься этим наедине. Психиатрические бригады должны осознавать эту проблему и тщательно взвешивать риски членовредительства и права на неприкосновенность частной жизни, последнее из которых обычно предпочитает пациент во время сцеживания. После завершения сцеживания трубку следует изъять у пациента до следующего сеанса.

Уровень доказательности: 2. Сила рекомендации: B.

е. Помогите со сцеживанием молока, если мать не может этого сделать. Кормящая мать, поступившая с психиатрическим диагнозом, также может быть неспособна сцеживать молоко из-за характера ее диагноза. Например, она может быть в остром психозе, дезорганизованной или иметь кататонический синдром. Если это так, ее цели в области грудного вскармливания следует обсудить с доверенным лицом из системы здравоохранения, чтобы помочь ей наилучшим образом поддержать ее в это время. Может потребоваться, чтобы сотрудник по грудному вскармливанию или другой знающий сотрудник помог ей со сцеживанием молока. Если сцеживание молока не происходит в течение длительного периода времени, могут возникнуть другие осложнения, связанные с лактацией (см. «Поддержка пациента без сознания»).

Уровень доказательности: 2. Сила рекомендации: B.

f. Рассмотрите возможность грудного вскармливания при планировании режима приема психотропных препаратов. Тщательная оценка риска и пользы психотропных препаратов, которые являются как эффективными, так и имеют наиболее благоприятный профиль безопасности для кормящих женщин, должна быть важной частью плана лечения. Надежное лечение психических заболеваний имеет первостепенное значение и должно быть главным приоритетом. Хотя многие из этих лекарств можно считать безопасными при кормлении грудью, иногда для ребенка могут быть опасны комбинации многих психиатрических препаратов. Безопасность лекарств следует оценивать как индивидуально, так и в контексте всей схемы их приема, а у ребенка следует наблюдать за побочными эффектами. (см. рекомендуемые ресурсы в разделе «Лекарства»).

Уровень доказательности: 2. Сила рекомендации: B.

13. Содействуйте грудному вскармливанию госпитализированных грудных младенцев и детей.

Грудное вскармливание очень важно для госпитализированных младенцев и детей. Однако потеря аппетита из-за болезни ребенка, голодание перед исследованиями или процедурами и разлука с кормящей матерью могут создать серьезные проблемы. Если грудные младенцы или дети госпитализированы, следует приложить все усилия, чтобы обеспечить неограниченный доступ к их кормящей матери, чьи основные потребности должны быть удовлетворены. Доказано, что материнский стресс, вызванный госпитализацией ребенка, влияет на грудное вскармливание. 4,26Если происходит разделение или потеря аппетита у младенца, кормящей матери в идеале следует сцеживать молоко с помощью двойного электрического молокоотсоса так часто, как обычно кормится грудной ребенок, чтобы поддерживать выработку молока и иметь молоко, доступное для младенца. Может потребоваться квалифицированная поддержка в период лактации (см. «Сцеживание молока»). Матери могут потребоваться заверения, ободрение и помощь, если объем сцеживаемого молока окажется низким. Контакт кожа-к-коже может помочь облегчить прямое грудное вскармливание, а также сохранить объем сцежеваемого молока, если младенец не может непосредственно кормиться грудью.  80 Это доступно на интернет-ресурсах. 81,82 Хронические состояния детей могут создавать дополнительные проблемы и могут потребовать специальной поддержки, обучения и навыков медицинского персонала, а также оборудования. 4

Иногда педиатрический пациент может быть старшим братом или сестрой грудного ребенка, а кормящая мать может находиться в больнице с грудным ребенком вместе с собой. В этих обстоятельствах грудному ребенку должно быть разрешено находиться в палате с кормящей матерью и госпитализированным братом или сестрой, если только специальные протоколы инфекционного контроля не исключают этого. Для грудного ребенка необходимо предоставить безопасное место для сна, например люльку или колыбель. Если присутствие грудного ребенка в отделении невозможно из-за особых рисков для ребенка или материально-технических ограничений, кормящей матери может потребоваться квалифицированная поддержка в период лактации.

Уровень доказательности: 2. Сила рекомендации: B.

Особые соображения:

а. Дети в педиатрическом отделении интенсивной терапии (PICU): младенцы и дети младшего возраста могут быть госпитализированы для лечения серьезных заболеваний, таких как инфекции, рак, коррекция врожденных аномалий или травм, любая из которых может потребовать сложных хирургических процедур и/или длительного пребывания в больнице. Часто эти младенцы или дети, по крайней мере вначале, слишком больны, чтобы кормиться грудью, и/или слишком больны, чтобы получать какое-либо энтеральное питание. Кроме того, кормящая мать может быть слишком обеспокоена здоровьем младенца или ребенка, чтобы думать о проблемах, связанных с грудным вскармливанием. 4 Поэтому крайне важно, поощрение кормящей матери и поддерживание сцеживанием достаточного количества молока83(см. выше). Чтобы поддерживать выработку молока, мать следует помочь матери организовать сцеживание молока с самого первого контакта с медицинской системой, будь то отделение неотложной помощи или клиника. Когда грудного младенца или ребенка переводят транспортной бригадой из внешней больницы в отделение интенсивной терапии, необходимо координировать действия всех задействованных бригад, чтобы мать могла своевременно завершить сцеживание молока, если это необходимо.

Уровень доказательности: 2. Сила рекомендации: B.

б. Респираторная поддержка: примерно у трети педиатрических пациентов, которым требуется интубация и искусственная вентиляция легких, может развиться некоторая степень дисфагии. Это еще более распространено у детей младше 25 месяцев. 84 Даже если младенец кормился грудью до госпитализации, возврат к груди может быть дополнительной проблемой и может потребовать квалифицированной поддержки и помощи в период лактации.

Младенцы, которые кормились грудью задолго до острого заболевания и которые еще не вернулись к исходному уровню с точки зрения респираторного или неврологического статуса, иногда нуждаются в некоторой респираторной поддержке, такой как назальная канюля или назальная канюля с высоким потоком. У детей с бронхиолитом, которым требуется назальная канюля с высоким потоком, побочные эффекты, связанные с кормлением, кажутся редкими, независимо от метода кормления. 85 Прямое грудное вскармливание может быть предпочтительнее, поскольку оно позволяет младенцу лучше регулировать поток молока к груди, а также может помочь успокоить младенца. 28 Кроме того, прямое грудное вскармливание превосходит сцеживание по другим уже описанным причинам (см. «Сцеживание молока»).

Уровень доказательности: 2. Сила рекомендации: B.

c. Младенцы с врожденными заболеваниями. Новорожденным и младенцам с тяжелыми врожденными заболеваниями, такими как сердечные, почечные, пищеварительные или легочные заболевания, могут потребоваться частые или продолжительные госпитализации в педиатрические отделения или педиатрические отделения интенсивной терапии. Эти пациенты часто подвергаются повышенному риску инфекционных осложнений, некротического энтероколита, затруднений с кормлением и задержки роста, поэтому грудное вскармливание и грудное молоко могут обеспечить им особую защиту. В то же время у них могут быть некоторые хронические состояния, такие как гипотония, сонливость, плохая прибавка в весе и другие, которые создают дополнительные сложности и могут потребовать квалифицированной поддержки в период лактации и/или оборудования. 4Многим младенцам требуется госпитализация, в период, пока лактация еще не установилась, и поначалу они могут быть не в состоянии кормиться непосредственно грудью. Основанное на фактических данных обучение и уход по грудному вскармливанию должны предоставляться матерям и семьям до родов и продолжаться в течение всего периода госпитализации младенца. 21 Младенцы, которые могут непосредственно кормиться грудью, при этом могут стать клинически более стабильными, со снижением уровня стресса и потребности в обезболивающих препаратов контроля артериального давления. 28,30

Уровень доказательности: 2. Сила рекомендации: B.

d. Поддержка грудного вскармливания для хирургического младенца или ребенка: младенцы, перенесшие операцию любого типа, могут быть не в состоянии питаться вообще или их можно кормить только в течение ограниченного периода времени. Таким образом, матери может потребоваться сцеживание молока (см. выше и протокол ABM № 25, Предпроцедурное голодание 18.). Когда такого ребенка госпитализируют на операцию после установления лактации, следует как можно скорее способствовать и поощрять прямое грудное вскармливание. У некоторых из этих младенцев или детей в ближайшем послеоперационном периоде может быть несколько трубок и дренажных систем. Матерям потребуется дополнительная квалифицированная поддержка для грудного вскармливания своих младенцев, чтобы избежать смещения трубок и дренажей, а также необходимо уделять внимание обезболиванию младенца. Обратный переход к груди может быть медленным. Для ухода за этими диадами необходима многопрофильная команда, знающая все эти аспекты. 4

Уровень доказательности: 2. Сила рекомендации: B.

е. Строгий водный баланс и грудное вскармливание для больного младенца: тяжелобольным детям часто требуется очень строгий жидкостный баланс для поддержания функции жизненно важных органов, что является сложной задачей, когда младенец кормится непосредственно из груди. Несмотря на это, предпочтительно разрешать и поощрять грудное вскармливание младенца непосредственно грудью вместо использования других средств кормления, которые позволили бы более точно измерить объем 86 (см. «Сцеживание молока» и «Респираторная поддержка»). Небольшое исследование показало, что весовые показатели грудного вскармливания среди младенцев с врожденными пороками сердца в педиатрическом кардиологическом отделении переходного периода были полезны для поддержки грудного вскармливания и обеспечения более точной оценки потребления и оптимизации баланса жидкости. 87

Уровень доказательности: 2. Сила рекомендации: B.

14. Содействовать совместному принятию решений

Иногда болезнь кормящей матери ставит ее перед трудным решением о прекращении грудного вскармливания. В зависимости от возраста младенца и жизненных обстоятельств матери, мать могла допускать мысли о прекращении грудного вскармливания до того, как заболела. Важно, чтобы у нее была точная информация, чтобы принять это решение, особенно о безопасности необходимых лекарств для лечения ее болезни. Пациентка могла ошибочно предположить, что ей придется прекратить грудное вскармливание из-за болезни. Иногда врач мог ошибочно рекомендовать ей прекратить грудное вскармливание. Матери должны быть проинформированы о рисках для их собственного здоровья и здоровья их младенца в результате раннего прекращения грудного вскармливания 15(или, при желании, это можно было бы сформулировать как «преимущества продолжения грудного вскармливания»). Напротив, мать может сильно захотеть продолжить грудное вскармливание, но, возможно, предположила, что это будет невозможно. У других матерей могло наблюдаться серьезное снижение количества молока в результате разлучения младенцев или других перерывов в выводе молока из-за болезни. Таким матерям потребуется профессиональная поддержка в период лактации для безопасного возобновления грудного вскармливания и обеспечения адекватного набора веса младенца. Тем не менее, важно, чтобы решение матерей принималось с полным объяснением рисков и преимуществ для матери и ребенка, а также с доступом к имеющейся профессиональной поддержке в период грудного вскармливания, когда это необходимо.

Уровень доказательности: 3. Сила рекомендации: C.

Резюме

Поддержка кормящей матери или грудного младенца или ребенка во время госпитализации важна и может помочь в их выздоровлении, особенно после тяжелой болезни. Даже когда серьезные обстоятельства, такие как пандемия SARS-CoV-2, вынуждают ограничивать количество посетителей больницы, следует серьезно рассмотреть вопрос о присутствии лица, оказывающего поддержку матери, чтобы она могла поддерживать близость с ребенком. По возможности, уход за кормящей матерью и ребенком, кормящим грудью, должен предоставляться в одном учреждении, и, таким образом, учреждения должны работать над адаптацией своей инфраструктуры для адекватной поддержки семей, кормящих грудью.

Направления будущих исследований

Поскольку по этой теме опубликовано мало информации, было бы желательно получить больше опубликованных отчетов об опыте, включая примеры политик и серии дел.

Срок действия протоколов ABM истекает через 5 лет с момента публикации. Содержание этого протокола актуально на момент публикации. Основанные на доказательствах изменения производятся в течение 5 лет или раньше, если в доказательствах произошли существенные изменения.

Melissa C. Bartick, MD, MS, FABM, lead author

Maria Teresa Hernández-Aguilar, MD, MPH, PhD

Nancy Wight, MD, FABM

Katrina B. Mitchell, MD

Liliana Simon, MD, MS

Lauren Hanley, MD

Samantha Meltzer-Brody, MD, MPH

Robert M. Lawrence, MD

Протокол Академии медицины грудного вскармливания

Члены комитета:

Elizabeth Stehel, MD, Chair, Lawrence Noble, MD, FABM, Translations Chair

Melissa C. Bartick, MD, MS, FABM

Sarah Calhoun, MD

Laura Kair, MD, MAS, FABM

Susan Lappin, MD, FABM

Ilse Larson, MD

Yvonne LeFort, MD, FABM

Nicole Marshall, MD, MCR

Katrina Mitchell, MD

Susan Rothenberg, MD, IBCLC, FABM

Tomoko Seo, MD, FABM

Gina Weissman, DMD, RN

Nancy Wight, MD, FABM

Lori Feldman-Winter, MD, MPH

Adora Okogbule-Wonodi, MD

Michal Young, MD, FABM

Deena Zimmerman, MD, MPH

Для корреспонденции: abm@bfmed.org

Оригинал

Перевод - Мария Назаренко