Клинический протокол ABM № 14: Кабинет врача амбулаторного звена, дружественного к грудному вскармливанию - оптимизация ухода за младенцами и детьми

 Низкий уровень грудного вскармливания обусловлен множеством причин, в том числе окружением, не поддерживающем кормящих матерей. Это происходит на всех уровнях, от национальной политики, которая не защищает решения женщин кормить грудью (например, не предоставляется достаточный отпуск по беременности и родам и отсутствуют приспособленные места на работе для сцеживания молока), до отношения и убеждений людей (партнеров, членов семьи и медицинских работников), которые часто взаимодействуют с матерью и младенцем. Члены семьи, семейные врачи и другие медицинские специалисты - все они влияют на выбор женщины кормить грудью. Было доказано, что восприятие родителями негативного отношения персонала больницы к грудному вскармливанию является предвестником отказа от грудного вскармливания к 6-недельному возрасту.⁴Аналогичным образом, другое исследование показало, что у женщин были более высокие шансы кормить своих младенцев исключительно грудью в возрасте 1 и 3 месяцев, если они считали, что их акушерки или педиатры одобряют это решение.⁵ Поэтому важно, чтобы врачи и другие медицинские работники, тесно контактирующие с диадой мать-дитя, демонстрировали свою поддержку грудного вскармливания как напрямую во время взаимодействия с пациентом и семьей, так и косвенно, показывая, что их кабинеты и клиники «дружественны к грудному вскармливанию». В соответствии с Инициативой ВОЗ и ЮНИСЕФ по созданию больниц, доброжелательных к ребенку (БДР),рекомендуется всем стационарным учреждениям, оказывающим помощь матерям и новорожденным, выполнять «Десять шагов к успешному грудному вскармливанию». Продуманные изменения работы амбулаторного звена позволят реализовать появление дополнительного поддерживающего окружения, которое сможет положительно повлиять на уровень продолжительности исключительно грудного вскармливания.⁶Исследования показали, что внедрение таких методов, особенно в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, положительно влияет на показатели грудного вскармливания и исключительно грудного вскармливания.^7,8Учитывая пересмотренное руководство по внедрению БДР от 2018 г. ³, этот обновленный протокол призван предложить рекомендации для организаций, оказывающих амбулаторную помощь, которые будут способствовать достижению цели ВОЗ по увеличению исключительно грудного вскармливания среди 6-месячных младенцев до 50% к 2025 году. В этом протоколе термин «грудное вскармливание» включает как кормление ребёнка непосредственно из груди, так и кормление сцеженным грудным молоком. 

 Рекомендации

Качество доказательств для каждой рекомендации указано в скобках. Уровни доказательности указаны как I – V, причем уровень I является наивысшим, согласно определению Оксфордского центра доказательной медицины 2001 «Уровни доказательности». 

 1. Разработайте письменный документ: политику клиники, дружественную к грудному вскармливанию.^8-10 

 Сотрудничайте с коллегами и персоналом клиники во время разработки политики и информируйте всех новых сотрудников о политике. Отправьте копии документа в больницы, врачам общей практики и всем медицинским работникам, к которым могут обратиться ваши пациенты, включая других терапевтов, медсестер, акушерок, консультантов по грудному вскармливанию и вспомогательный персонал в вашей клинике. (III) 

 2. Обучите весь персонал клиники навыкам поддержки грудного вскармливания и применению этих навыков к пациентам. 

 а. Расскажите медсестрам и вспомогательному персоналу (администраторам, санитаркам, фармацевтам и т.д.) о преимуществах грудного вскармливания и обучите их навыкам, необходимым для поддержки грудного вскармливания, включая начало грудного вскармливания, устранение распространенных проблем с грудным вскармливанием и кормление ребёнка по требованию в соответствии с их ролью во взаимодействии с кормящей матерью. ^11,12Рассмотрите возможность использования учебного курса по инициативе «Больница доброжелательная к ребенку» и учебных курсов ВОЗ / ЮНИСЕФ по грудному вскармливанию, которые доступны на сайте ВОЗ для обучения персонала, взаимодействующего с матерью и ребенком.¹³ 

 б. Оценивайте историю и опыт грудного вскармливания женщины во время первого дородового визита, также во время последующих визитов к гинекологу. Также оценивайте состояние грудного вскармливания при первом посещении педиатра и, при необходимости, при последующих посещениях, по крайней мере, до 6 месяцев включительно. Все специалисты должны предоставлять матерям квалифицированную поддержку в период лактации, адекватно оценивать состояние грудного вскармливания и поддерживать исключительно грудное вскармливание, особенно в первые дни / недели после родов. Если это возможно, рассмотрите возможность найма сертифицированного консультанта по грудному вскармливанию (IBCLC) или установите контакт с рекомендованными местными консультантами по грудному вскармливанию, к которым вы можете направлять пациентов (III). ³Кроме того, может быть задействован обученный вспомогательный персонал по грудному вскармливанию.⁷Предлагайте помощь, в соответствии с культурным и этническими особенностями семей, понимая, что они могут следовать культурным традициям в отношении отказа от молозива, питания матери во время лактации и раннего введения твердой пищи. Предоставьте матерям доступ к персоналу, говорящему на их родном языке, медицинским переводчикам и наглядными материалам для различных этнических групп, с которыми вы сталкиваетесь в вашей практике. (III) 

 3.Соблюдайте Международный Кодекс Маркетинга Заменителей Грудного Молока ВОЗ. 

 а. Храните все рекламные буклеты об искусственном вскармливании, включая смеси для новорождённых и детей после года, вне поля зрения пациентов и их семей. Хотя понятно, что для работы некоторым врачебным кабинетам может потребоваться приобретение смеси, она сама и сопутствующие товары должны храниться в закрытом помещении, к которому имеют доступ только врачи или другой медицинский персонал, если появится необходимость использовать искусственное питание(I). В соответствии с Международным кодексом маркетинга заменителей грудного молока ВОЗ запрещается продвижение, демонстрацию или рекламу заменителей грудного молока.¹⁴(VII) Исследование, опубликованное в 2016 году, показало снижение показателей исключительно грудного вскармливания в семьях, которые получают образцы смеси по почте.¹⁵Следовательно, можно сделать вывод, что получение образцов смеси из кабинета врача может иметь аналогичный эффект. 

 б. Как медицинские работники, мы не должны принимать вознаграждений и подарков, которые могут быть восприняты как поддержка распространения смесей. Врачи, благодаря своим знаниям и опыту, пользуются доверием своих пациентов и их семей. Поэтому очень важно избегать любого спонсорства или отношений с компаниями, которые могут представлять собой конфликт интересов. На врачей могут повлиять подарки или спонсорская помощь, получаемые от этих компаний, что может негативно повлиять на рекомендации, которые они дают пациентам в отношении их здоровья и благополучия.¹⁶ 

 в. Врачи/медицинские работники должны предоставлять основанную на фактах информацию о важности грудного вскармливания и рисках искусственного вскармливания для всех матерей во время ведения беременности и при любой встрече, когда кормящая мать просит о назначении докорма. Кроме того, предоставить информацию для тех матерей, которые не могут кормить грудью или которым грудное вскармливание противопоказано, о детской смеси (по сравнению с грудным молоком), включая риски неправильного использования (например, приготовление слишком густого или слишком разбавленного продукта, использование грязной воды) для тех младенцев, которым может потребоваться введение смеси.¹⁷Информацию об этом можно найти на сайте ВОЗ в разделе "Безопасность пищевых продуктов".^18,19 

 4.Иметь представление о локальных и национальных рекомендациях относительно грудного вскармливания. 

 а. Ознакомьтесь с законами, защищающими от дискриминации матерей, кормящих грудью в общественных местах. Во многих странах действуют законы, защищающие женщин от дискриминации в отношении кормления грудью или сцеживания молока в общественных местах. Например, в Соединенных Штатах во всех пятидесяти штатах действуют особые законы, разрешающие женщинам кормить грудью в общественных местах и на частной территории.²⁰ В некоторых штатах также существует освобождение от обязанности выступать в качестве присяжных для кормящих матерей.(V) В Великобритании и Австралии считается дискриминацией по половом признаку недоброжелательное отношение к  женщине, кормящей грудью ребенка любого возраста.^21,22Политики или инициативы в области грудного вскармливания в странах и штатах, где нет официальных законов о грудном вскармливании, также должны быть вам известны для лучшего оказания помощи и поддержки кормящим женщинам. 

 б. Изучите правила отпуска по беременности и родам в вашей стране. Знание имеющегося срока отпуска по беременности и родам и плана матери по его использованию может помочь врачу достичь поставленных целей в области сохранения грудного вскармливания на раннем этапе. Отпуск по беременности и родам в развитых странах составляет от 12 недель неоплачиваемого отпуска (США) до 36 недель оплачиваемого отпуска (Норвегия). ²³Доказано, что более длительный декретный отпуск по сравнению с несвоевременным возвращением к работе увеличивает продолжительность грудного вскармливания. ^24,25 

в. Подготовьте матерей к тому, чтобы они добивались возможности продолжать сцеживание грудного молока на рабочем месте после выхода на работу. Помните о законах, позволяющих им делать это без опасения предвзятого отношения к ним. На Филиппинах все рабочие места должны быть оборудованы чистыми помещениями для кормления грудью, также кормящим матерям положен 40-минутный перерыв на кормление грудью каждые 8 часов работы.²⁶ В Соединенных Штатах работодатели должны предоставлять «достаточный по времени перерыв для служащей на сцеживание грудного молока в течение 1 года после рождения ребенка… и место, кроме туалетной комнаты, которое защищено от посторонних взглядов и где можно уединиться, не опасаясь что кто-то потревожит женщину… во время сцеживания грудного молока ».²⁷ (V) Многие женщины называют возвращение на работу причиной прекращения исключительно грудного вскармливания. Помогайте женщинам продолжать грудное вскармливание после возвращения на работу, обучая их взаимодействию с работодателем по вопросам сцеживания и хранения сцеженного грудного молока. ²⁸ 

 5. Проводите пропаганду грудного вскармливания в вашей клинике. 

 В соответствии с вышеупомянутыми законами, лечебные учреждения должны давать женщинам возможность кормить грудью в общей приемной или отдельной комнате (не в туалете), не опасаясь внезапного прекращения кормления и не подвергаясь запугиванию. Подумайте о том, чтобы во всех помещениях для пациентов, включая приемную и кабинеты для осмотра, разместить знаки с соответствующей надписью. Примеры ниже (рис. 1). 

 Рис.1. (Слева) Знак, созданный для Центра женского здоровья в Сильверсайде системы здравоохранения Проспект-Крозер. (Справа) Знак, созданный Министерством здравоохранения Вирджинии. Создано доктором СватиВангури. 

 Клиники, дружественные к грудному вскармливанию, должны последовательно продвигать и поддерживать грудное вскармливание. Важно предоставить такую же поддержку врачам, медсестрами административным работникам в вашей клинике, которые являются кормящими матерями ^29,30 (IV). Рассмотрите возможность предоставления молокоотсосов в клинике для сотрудников  в дополнение к пространству, удобному для грудного вскармливания, сцеживания и хранения грудного молока. 

 6. Сделайте грудное вскармливание нормой.  

 Помимо использования табличек, есть еще дополнительные возможности показать, что кормить грудью здесь нормально. Например, картины и фотографии процесса грудного вскармливания в приемных и кабинетах врачей, изображающих грудь как функциональный орган, могут помочь и пациентам, и их семьям понять, что в вашей клинике поддерживают грудное вскармливание. Однако очень важно, чтобы такие изображения отражали культурную, этническую и расовую принадлежность ваших пациентов. Точно так же образы должны отражать все сексуальные ориентации, а также учитывать гендерную идентичность.³¹ (V)Также в приёмных можно воспроизводить видеоролики, которые пропагандируют грудное вскармливание. ^32,33Пациенты и семьи должны отождествлять себя с героями фотографий и видеороликов, чтобы они могли повлиять на них. ³⁴ 

 Кампании социального маркетинга показали, что изображения позитивных образов грудного вскармливания и диад относящимся к разнообразным группам населения страны, улучшают показатели грудного вскармливания в популяции.³⁵ 

 Ниже приведены примеры расово и этнически разнообразных изображений, создающих позитивный образ грудного вскармливания(рис. 2, 3, 4). 

 Рис. 2. Пример расово и этнически разнообразных изображений, изображающих грудное вскармливание в положительном свете. Источник

 Рис. 3. Позы для кормления грудью (Источник: Shutterstock)

Рис. 4. Плакат Департамента здравоохранения г. Нью-Йорка, 2012 г. 

 7. Рекомендации при оказании дородовой помощи.  

 Если вы оказываете дородовой уход за матерью, расскажите о кормлении ребенка грудью в первом триместре и продолжайте выражать поддержку грудному вскармливанию на протяжении всей беременности. Если вы врач, обеспечивающий послеродовой уход за младенцем, подумайте о том, чтобы предложить дородовое посещение, чтобы познакомиться с семьей. Помните о любых культурных или социальных факторах, влияющих на предпочтения матери в отношении кормления, и обсудите любые препятствия, которые могут помешать ей достичь своих целей.³⁶ Используйте открытые вопросы, такие как «Что вы слышали о грудном вскармливании?» и узнайте о том, как мать планирует кормить ребенка. Предоставьте учебные материалы, в которых освещаются многочисленные преимущества грудного вскармливания для ребенка и матери. 

 Определите пациентов с факторами риска для лактации (такими как плоские или втянутые соски, операции на груди в анамнезе, отсутствие увеличения размера груди во время беременности и предыдущий неудачный опыт грудного вскармливания), чтобы обеспечить индивидуальный подход к организации грудного вскармливания в каждой конкретной ситуации, который может включать направление к специалисту по грудному вскармливанию. ³⁷Хорошим ресурсом является Руководство ВОЗ, под названием «Защита, продвижение и поддержка грудного вскармливания в лечебных учреждениях, обслуживающих матерей и новорожденных детей».³⁸ 

 Поощряйте совместные визиты к врачу обоих родителей во время беременности, а также присутствие партнёров вместе на занятиях по грудному вскармливанию и предлагайте принять участие в обучении всем членам семьи, которые будут ухаживать за новорожденным (не кормящему грудью партнеру, бабушке и т.д.).³⁹(I) Было показано, что контакт кожа-к-коже новорождённого с отцом повышает уровни кортизола, дофамина и окситоцина у отца, что приводит к улучшению связей с малышом и перестройке отцовского мозга, в результате чего формируется положительная ассоциация на тесное взаимодействие с младенцем^40-42 (II-a, II- б, II-в, III) 

 а. Помните, что в некоторых случаях грудное вскармливание противопоказано, поэтому постарайтесь обучать и поддерживать матерей на всех этапах их пути грудного вскармливания. При этом, в некоторых случаях женщина может давать ребенку сцеженное грудное молоко, а не кормить непосредственно из груди. ^2,43 

 б. Помните о рекомендациях по грудному вскармливанию для ВИЧ-инфицированных матерей и о том, как они могут отличаться в разных странах. Например, обновленные рекомендации ВОЗ рекомендуют всем ВИЧ-инфицированным матерям, получающим антиретровирусную терапию, кормить исключительно грудью в течение первых 6 месяцев, но в Соединенных Штатах ВИЧ-положительный статус по-прежнему указывается в качестве противопоказания как для матерей, желающих кормить своих младенцев исключительно грудью, так и для тех, кто кормит грудью время от времени или даёт малышам сцеженное грудное молоко. ⁴⁴ 

 в. Помните о сохранении грудного вскармливания перед тем, как назначать лекарства, и, когда это возможно, рассмотрите альтернативные препараты с большим количеством доказательств безопасного применения при грудном вскармливании. Соотношение риска и пользы от препарата следует сопоставить с рисками некормления грудью при составлении рекомендаций относительно начала приема или лекарственной формы вещества.  

Каждый случай уникален, и обсуждение назначений с врачом, доброжелательным к грудному вскармливанию, следует не только поощрять, но и считать необходимым. Составьте список ресурсов, которые помогут вам в подборе оптимальной терапии, включая опытных педиатров, семейных врачей, акушеров-гинекологов, фармацевтов и авторитетные веб-сайты, посвященные грудному вскармливанию и использованию лекарств, например, LactMed, E-lactancia, Embryotox и национальные сайты, посвященные этой теме. ^45-47 

Развенчивайте мифы о несовместимости с грудным вскармливанием некоторых лекарств (например, антидепрессантов, антибиотиков и опиоидов) и их воздействия на младенца. ^48-49Неофициальные данные показывают, что матери прекращают грудное вскармливание во время приема антибиотиков, антидепрессантов или противоэпилептических средств из-за прямого указания или предположения о риске для детей. Женщин следует заранее информировать о том, что многие распространенные лекарства безопасны для использования во время грудного вскармливания, и, по крайней мере, знать об имеющихся ресурсах, чтобы проверить, какие лекарства совместимы с грудным вскармливанием.  

 8. Немедленное послеродовая помощь. 

 Взаимодействие врача с диадой мать-дитя в раннем послеродовом периоде зависит от системы здравоохранения и системы страхования в стране. Например, если система, в которой вы работаете, позволяет вам  наблюдать ребенка в роддоме, вы можете сотрудничать с местными роддомами и специалистами по родовспоможению в вашем ближайшем профессиональном сообществе^50,51и притворять в жизнь вашу политику в отношении начала грудного вскармливания в течение первого часа после рождения в родзалах и детских палатах роддомов. Используйте дородовое консультирование, чтобы обсудить возможные проблемы, с которыми матери могут столкнуться из-за правил работы конкретного роддома или поведения персонала. Проинструктируйте акушерок/младший медицинский персонал роддома или больницы о необходимости избегать докорма смесью/допаивания стерильной водой/ водой с глюкозой грудных младенцев без специального медицинского назначения. Также поговорите со старшими акушерками, чтобы запретить выдавать матерям подарочные пакеты, содержащие детскую смесь, купоны на смеси и/или бутылочки для кормления^15,52 

 Поддерживайте матерей, кормящих грудью ежедневно, например, во время обхода больницы. Помогите матерям начать и продолжить грудное вскармливание. Посоветуйте матерям следить за состояниями бодрствования своего ребенка, когда они связаны с сигналами голода и насыщения, и следить за тем, чтобы ребенок кормился грудью по требованию не менее 8–12 раз в течение 24 часов. ⁵³Важно обеспечить адекватность кормления и остановить необоснованное применение смеси на раннем этапе, чтобы обеспечить достаточную лактацию и защитить ребенка от последствий раннего необоснованно го введения докорма(II-a). ⁵⁴ 

 9. Обеспечьте переход от послеродового наблюдения в роддоме к амбулаторному приему. 

 В рамках протокола вашей клиники по совмещению стационарного и амбулаторного ведения пациентов поощряйте госпитализированных кормящих матерей кормить новорожденных только грудным молоком и избегать докорма смесью, водой с глюкозой или другими жидкостями, если нет медицинских показаний.⁵⁵ Предложите матерям не использовать бутылку или пустышку до тех пор, пока не наладится грудное вскармливание(I, III). ^56,57Обязательно предоставьте соответствующие ресурсы кормящей матери после выписки из роддома, где она сможет найти поддержку до первого амбулаторного визита к врачу. Они должны включать литературу о грудном вскармливании и контакты консультантов по грудному вскармливанию или других членов профессионального сообщества, которые смогут оказать матери поддержку дома. 

 а. Акушеры: ВОЗ рекомендует послеродовое сопровождение матери в течение первых 3 недель после родов. ⁵⁸При этом многие акушеры продолжают вести пациенток в течение 6 недель после родов. 

 б. Педиатры и другие врачи первичной медико-санитарной помощи: исследования показывают большие различия во времени, когда младенца осматривает педиатр (терапевт). В зависимости от продолжительности пребывания в роддоме этот промежуток может варьировать от 48 часов до 3 недель после родов для первого осмотра младенца, который покрывается страховкой. В такой системе это первая возможность для педиатра оказать поддержку и помощь с грудным вскармливанием. В зависимости от системы здравоохранения, с учетом различий в государственном и частном страховании, родители могут иметь доступ к осмотрам гинекологов и педиатров на дому. Тем не менее, независимо от места проживания, во многих странах и культурных традициях после родов диада мать-дитя находится дома, где им помогают семья и друзья (I, II-b). ^59,60 

 в. Фельдшеры, практикующие медсестры и акушерки: во многих регионах мира первое после выписки из роддома посещение будет осуществляться средним медицинским персоналом.61 Во многих странах Европы акушерки оказывают помощь матери и ребёнку в первыедни и недели после выписки из роддома. По закону каждая женщина в Германии имеет право на акушерскую помощь от зачатия до введения твердой пищи (обычно через 5–6 месяцев после родов или позже, если возникают проблемы)(II-b).⁶¹ 

 Во время каждой встречи убеждайтесь, что у матери есть доступ к консультанту по грудному вскармливанию или другому специалисту в области здравоохранения, обученному решать проблемы, связанные с грудным вскармливанием. Сообщите матери, что во время визита будете наблюдать за кормлением ребенка, чтобы она могла сообщить персоналу, готов ли ребенок кормиться грудью, пока она ждет. Обеспечьте удобное уединенное место для грудного вскармливания, чтобы получить адекватную оценку состоянию грудного вскармливания в диаде. Для начала задайте родителям открытые вопросы, например: «Как проходит грудное вскармливание?» а затем сосредоточьтесь на их проблемах. Найдите время, чтобы ответить на вопросы, которые могут возникнуть у матери. Оцените лактацию, насколько успешно ребёнок сосёт грудь и достаточно ли получает молока на первых встречах после выписки из роддома. Определите факторы риска кормления грудью и оцените вес младенца, гидратацию, желтуху, активность ребёнка у груди и производительность молочной железы. Оказывайте медицинскую помощь женщинам с болезненными сосками или другими проблемами со здоровьем, которые могут повлиять на грудное вскармливание. Внимательно наблюдайте за родителями, пока родители не почувствуют себя уверенно, а младенец не почувствует себя лучше и не прибавит в весе в соответствии со Стандартами роста ребенка ВОЗ (III).^62,63 

 10. Междисциплинарное взаимодействие.  

 Поощряйте поддержку грудного вскармливанием и лактации среди различных специалистов, обеспечивающих дородовое ведение женщины, то есть акушеров-гинекологов, акушерок и врачей общей практики. Сотрудничайте и делитесь информацией со всем медицинским персоналом, участвующими в уходе за диадой мать-дитя, используя электронные медицинские записи, если они доступны, или другими способами(V). ⁶⁴ 

 11. Обучение: для пациента. 

 Включите в приём обучающие блоки о грудном вскармливании на разных сроках беременности, начиная с первого дородового визита. В них можно коснуться, помимо прочего, преимуществ грудного вскармливания, контакта кожа-к-коже, сигналов готовности ребенка к сосанию груди, совместного пребывания в палате мать-и-дитя, сцеживания руками, выбор и правила использования молокоотсоса, хранения грудного молока и продолжения грудного вскармливания / сцеживания грудного молока при возвращении на работу/учебу. Предоставьте соответствующую информацию о поддержке грудного вскармливания после выписки матери и ребенка из роддома. В Соединенных Штатах Америки рекомендуется, чтобы любой учебный материал для пациентов, был не ниже пятого образовательного уровня (IV, V).^{65, 66} 

 Ниже приведены примеры простой учебной литературы, которую раздают в женских консультациях пациенткам на разных сроках беременности (рис.5 и 6). 

 Рис. 5. «У вас уже есть молоко» для пациентов Медицинского центра Крозер-Честер после 20 недель беременности, во время ультразвукового исследования. Создано доктором СватиВангури. 

 Рис. 6. «Преимущества грудного вскармливания» для пациентов Медицинского центра Крозер-Честер в 28 недель беременности.  

Создано доктором СватиВангури. 

 12. Обучение: для медицинского персонала. 

 Во время обучения убедитесь, что все врачи, медсестры, фармацевты и прочий медицинский персонал имеют надлежащие знания в вопросах грудного вскармливания. Обучение должно включать практическую и теоретическую части. Хотя обучение грудному вскармливанию может начаться ещё в доклинические годы, медицинские образовательные учреждения не могут достаточно хорошо подготовить будущих врачей в этой области (III-b). ⁶⁷ На самом деле, исследования показали, что акушеры-гинекологи, проходящие обучение в ординатуре, гораздо реже обсуждают грудного вскармливания во время работы с беременными женщинами, чем медсестры-акушерки и практикующие медсестры(III-a). ⁶⁸Кроме того, более молодые педиатры по сравнению с педиатрами более старшего возраста сообщили, что чувствуют себя менее уверенно в решении распространённых сложностей с грудным вскармливанием и реже обсуждают грудное вскармливание с пациентами(IV). ⁶⁹ Врачи играют важную роль в поддержке грудного вскармливания, поскольку показатели начала грудного вскармливания и его продолжительности улучшаются, если мать понимает, что врач поддерживает этот вариант кормления ребенка(II-b, II-c). ^4,5Системный обзор показал, что студенты-медсестры не получают адекватного образования в области грудного вскармливания, особенно что касается компетенций, связанных с оценкой и налаживанием грудного вскармливания. Все исследования показали, что знания студентов-медсестер были сосредоточены на решение вопросов здоровья матери и ребенка, на предыдущем опыте грудного вскармливания, гендерных и культурных особенностях (III-a). ⁷⁰ 

 Предлагаемые области их обучения должны включать риски искусственного вскармливания, физиологию лактации, решение распространенных проблем грудного вскармливания, медицинские противопоказания к грудному вскармливанию, а также практические навыки для оценки прикладывания к груди и достаточности питания ребенка. Сделайте доступными образовательные ресурсы для быстрого ознакомления медиков, с которыми вы вместе работаете (книги, протоколы, веб-ссылки и т.д.). (Таблица 1)  

Таблица 1. Доказательные ресурсы

 13. Собирайте статистические данные о грудном вскармливании. 

Сотрудничайте с местным управлением здравоохранения, чтобы передавать данные о начале и продолжительности грудного вскармливания ваших пациентов, а также узнавать статистику грудного вскармливания в вашем регионе. Помните о фактора, препятствующих грудному вскармливанию среди ваших пациентов и подумайте о том, чтобы оказать особую поддержку тем, кто с меньшей вероятностью начнет грудное вскармливание или будет кормить грудью в течение более короткого периода времени (который будет зависеть от социально-экономического статуса в зависимости от страны проживания)(II- 3).1Поскольку было обнаружено, что выполнение любого из "Десяти шагов" позитивно влияет на время начала и продолжительность грудного вскармливания в условиях стационара, ^71-73 особенно важно, чтобы доброжелательное к грудному вскармливанию ЛПУ, обеспечило своим пациентам выполнение как можно большего количества из десяти шагов, которые возможно осуществить в рамках их практики. 
 

 Рекомендации для будущих исследований