Клинический протокол № 32: Лечение гиперлактации

Клинический протокол № 32: Лечение гиперлактации

Гиперлактация, также называемая гипергалактией или «переизбытком молока», представляет собой выработку грудного молока, превышающую объем, необходимый для роста здорового ребенка в соответствии с международными стандартами. Точного определения этого термина не существует, поэтому зарегистрированные случаи составляют широкий спектр видов «переизбытка молока». Среднестатистический младенец потребляет 450–1200 мл в день (уровень 4)[2], и объемы выработки молока, превышающие эти цифры, могут говорить о гиперлактации.

Гомеостаз выработки молока регулируют несколько факторов (уровни 3 и 4)[3]-[4]. К ним относятся следующие:

- Объем железистой ткани в отдельной молочной железе

- Альвеолярное растяжение в груди

- Степень и частота опорожнения груди

- Сложные нейроэндокринные пути

Кроме того, комплексная передача сигналов серотонина и, возможно, других биоактивных факторов может быть медиатором для некоторых действий, ранее приписываемых так называемому «ингибитору обратной связи лактации» (уровень 4)[5].

Пациенты с гиперлактацией могут испытывать множественные осложнения при кормлении, включая боль в груди, закупорки и мастит. Диады мать-дитя подвержены риску раннего отлучения от груди и/или исключительного кормления сцеженным молоком из-за трудностей с захватом и/или мощных приливов. Признаки и симптомы гиперлактации у матери и ребенка приведены в Таблице 1. Если возникают медицинские осложнения и/или психологический стресс, женщинам с гиперлактацией можно посоветовать уменьшить выработку молока. Организация грудного вскармливания, лечение травами и рецептурные препараты использовались для лечения гиперлактации с различными показателями успешности и уровнями доказательности. Поскольку эффект каждого вмешательства может варьироваться у разных людей, определение оптимальных схем лечения, таких как дозировка и частота, остается затруднительным.

Таблица 1. Признаки и симптомы, которые могут свидетельствовать о гиперлактации при грудном вскармливании диады

Дифференцирование диагноза

Гиперлактация может быть самоиндуцированной, ятрогенной или идиопатической.

• Самоиндуцированная гиперлактация возникает, когда мать производит больше молока, чем требуется ребенку. Это может произойти из-за чрезмерного сцеживания в дополнение к грудному вскармливанию. Матери могут бояться нехватки молока в будущем, могут хотеть отдавать свое молоко в качестве донора, или неправильно трактовать тот факт, что им нужно запасти большие объемы молока для возвращения на работу. Женщины, которые слишком много сцеживаются, могут вырабатывать больше молока, чем это необходимо для младенца. Женщины также могут самостоятельно стимулировать избыточную выработку молока благодаря приему растительных средств и/или рецептурных препаратов, которые могут увеличивать выработку молока.
• Ятрогенная гиперлактация возникает, когда медицинские работники способствуют чрезмерной выработке молока. Они могут посоветовать женщинам принимать галактогоги (вещества, которые увеличивают объем выработки молока) без тщательного наблюдения и/или руководства относительно длительности курса их приема. В дополнение к назначению метоклопрамида и/или домперидона, другие лекарства, такие как метформин, могут увеличить объем выработки молока (уровень 4)[6]. Медицинские работники также могут посоветовать сцеживать молоко в дополнение к прямому грудному вскармливанию. Хотя это может быть уместным в некоторых случаях, это также может привести к постоянной избыточной выработке молока, если не проводить тщательный мониторинг.
• Идиопатическая гиперлактация - это избыточная выработка молока без четкой этиологии. Для здоровых матерей нормально испытывать чувство переполнения груди в первые несколько недель после родов, так как их выработка молока приспосабливается к потребностям их детей. Однако, если чувство переполнения и высокий уровень выработки молока сохраняются, возможно речь идет об идиопатической гиперлактации.

Хотя гиперпролактинемия была предложена в качестве причины гиперлактации, нет никаких доказательств, свидетельствующих о корреляции уровня пролактина с объемом выработки молока (уровни 3 и 4)[7]-[8]. На самом деле, у матерей с аденомами гипофиза в анамнезе был зафиксировн недостаточный уровень выработки молока (Уровень 4)[9].

Не существует единого мнения относительно того, как рано в послеродовом периоде может быть поставлен диагноз гиперлактации. Гиперлактацию можно отличить от нагрубания по отсутствию интерстициального отека и сохранению симптомов через 1-2 недели после родов (уровень 4)[10]. Легкие случаи гиперлактации никогда не могут быть формально диагностированы, поскольку они могут исчезать самопроизвольно в течение нескольких месяцев при снижении уровня пролактина и регуляция синтеза молока переходит от преимущественно гормонального к местному, аутокринному, контролю (уровень 3)7-[11].

Порядок ведения матерей с гиперлактацией

Основные принципы

Лабораторные анализы или методы визуальной диагностики гипофиза не рекомендуются на фоне гиперлактации. Алгоритм предлагаемого лечения гиперлактации представлен на Схеме 1. Ввиду отсутствия данных об относительной эффективности различных вмешательств мы рекомендуем применять тактику с низким риском и низкой стоимостью, прежде чем переходить на вещества или лекарства с потенциальными побочными эффектами (Уровень 5). В частности, мы рекомендуем следующее:

 Схема 1. Алгоритм диагностики и лечения идиопатической гиперлактации. (см. в пдф) 

• Правильная организация грудного вскармливания и профилактическое консультирование для предотвращения самоиндуцированной и ятрогенной гиперлактации.
• При идиопатической гиперлактации терапия первой линии должна быть в виде блок-кормления под пристальным наблюдением специалиста по грудному вскармливанию, что подробно описано ниже.
• Для устойчивых случаев идиопатической гиперлактации, не реагирующих на блок-кормление, могут быть рассмотрены фитотерапия и/отпускаемые по рецепту лекарства. Выбор второй линии и последующей терапии должен быть индивидуален для диады, исходя из таких факторов, как количество недель после родов, возможные побочные реакции на лекарства, совместимость медицинских препаратов, предпочтения пациента и культурные убеждения.
• Агонисты допамина следует назначать для наиболее стойких случаев идиопатической гиперлактации из-за риска серьезных побочных эффектов и вероятности полного прекращения выработки молока.

До тех пор, пока объемы выработки молока не нормализуются, матери могут использовать биологическое положение для кормления, чтобы уменьшить скорость потока и поддерживать близкий контакт прямого грудного вскармливания. Чтобы максимизировать содержание жира в молоке - особенно, если существует клиническая проблема со значительным дисбалансом переднего и заднего молока - матери могут выполнять легкий массаж груди (уровень 3)[12] перед кормлением и предпочитать ручное сцеживание сцеживанию молокоотсосом (уровень 2)[13] когда сцеживание необходимо. Нет никаких доказательств в пользу использования листьев капусты или перетягивания груди при гиперлактации.

Организация грудного вскармливания

Профилактика самоиндуцированной и ятрогенной гиперлактации

Чтобы избежать сценария самоиндуцированной или ятрогенной гиперлактации, мы рекомендуем в консультировании кормящих матерей и членов семьи учитывать следующие моменты:

• Должны проводиться преимущественно индивидуализированные, а не директивные, рекомендации по частоте и продолжительности прямого кормления грудью и сцеживания молока.
• Важно избегать ненужного потребления галактогогов, включая традиционные продукты, которые могут содержать галактогоги (например, травяные чаи, соусы карри, приправленные пажитником, супы, содержащие морингу) (уровни 4 и 1)6-[14]-[15].
• Неправильность представления о том, что объемы питания, необходимые для здорового доношенного ребенка, значительно возрастут после первых 6 недель его жизни.
• Культурные ожидания относительно того, что такое «нормальное» питание и режим сна ребенка.
• Какое количество сцеженного молока необходимо для экстренной ситуации/или возвращения на работу, в соответствии с конкретными потребностями диады.
• Предыдущие проблемы с грудным вскармливанием, включая страх/беспокойство или более низкие объемы выработки молока, чем хотелось бы матери.
• Неправильное истолкование сигналов и беспокойного поведения ребенка как признака недостаточного производства молока. 

Блок-кормление

Большинство случаев самоиндуцированной и ятрогенной гиперлактации должны разрешаться путем устранения внешних причин, таких как необоснованное сцеживание и/или галактогоги. Диадам, у которых наблюдаются стойкие признаки и симптомы гиперлактации, или те, у кого наблюдается идиопатическая гиперлактация, может быть оказана помощь в виде «блокированного кормления».

Блок-кормление, при котором грудное вскармливание или сцеживание молока из одной груди проводится в течение определенного периода времени, может уменьшить перепроизводство молока, задействуя местные механизмы аутокринной регуляции внутри молочной железы. В литературе описано несколько вариантов этой техники (уровень 4)[16]-[17].Мы рекомендуем прямое кормление грудью или сцеживание молока из одной груди в течение 3 часов, чередуя грудь в каждом цикле (уровень 5). Кормление по временным блокам должно выполняться в течение дня (например, 09: 00–18: 00), а ночью можно проводить свободное кормление из обеих грудей (уровень 4)[18]. Если контрлатеральная грудь становится слишком полной, мать может сцедить небольшие объемы молока до облегчения. Выдерживание циклов должно привести к клиническому улучшению в течение 24-48 часов. Это будет означать эффективность выбранной схемы для диады.

 Из-за риска закупорки протоков, мастита, плохих прибавок в весе у ребенка, возможного нежелания ребенка кормиться по часам блок-графика или слишком большого снижения выработки молока, блокированное кормление требует тщательного контроля со стороны врача, хорошо осведомленного в вопросах грудного вскармливания. Принимая во внимание различия в ответе на блок-кормление, медицинские работники должны изменить ведение для отдельных диад и следить за пациентами в течение всего курса блок-кормления (уровень 4)[19]. Тщательный мониторинг на индивидуальной ежедневной или еженедельной основе может помочь обеспечить адекватный рост ребенка и уменьшить осложнения у матери. Кормление грудью должно быть прекращено в случае, если производство молока падает ниже потребностей ребенка.

Фитотерапия (Терапия травами)

Мята перечная, шалфей, цветы жасмина и черники обычно использовались для уменьшения выработки молока (Таблица 2).

Таблица 2. Типичные виды фитотерапии, используемые для лечения гиперлактации

• Ни в одной опубликованной литературе не сообщалось об использовании мяты перечной (уровень 4)[20] для лечения гиперлактации. Неофициальные данные предлагают пероральный прием и местное нанесение на грудь, но в последнем случае может быть токсичность для младенцев (например, апноэ, мышечная слабость) (уровень 4)18.
• Нет научных исследований о влиянии шалфея (уровень 4)[21] на производство молока. Если принимается доза шалфея, рекомендуется следить за влиянием на выработку молока в течение 8–12 часов, прежде чем повторять дозу (уровень 4)18.
• В более старом исследовании было показано, что цветки жасмина, помещенные на грудь и заменяемые каждые 24 часа в течение 5 дней, столь же эффективны, как и бромокриптин 2,5 мг три раза в день, для подавления лактации (уровень 2)[22]
• Авраамово дерево (витекс) обладает фитоэстрогенной и фитопрогестеронной активностью и традиционно используется для лечения гинекологических состояний. Влияние витекса (Vitex agnus castus) на синтез молока является спорным (Уровень 1)[23], и некоторые рекомендуют не использовать его во время кормления грудью из-за отсутствия данных о безопасности (Уровень 1)[24].
• Другие менее широко используемые травы, используемые в местных регионах, - базилик, тмин и петрушка (Уровень 4)15

Отпускаемые по рецепту лекарства

Псевдоэфедрин - противозастойное средство, отпускаемое без рецепта, которое может снизить выработку молока, хотя механизм действия остается неизвестным. В исследовании Aljazaf et al. установлено, что доза в 60 мг снижает выработку молока на 24% (уровень 2)[25] Мы рекомендуем начинать с 30 мг один раз и наблюдать за побочными эффектами у младенцев и матерей в течение 8–12 часов (таблица 3); Если не наблюдается никаких побочных эффектов или снижения производства молока, увеличьте до 60 мг (уровень 5). Матери могут продолжать принимать дозировку каждые 12 часов по мере необходимости. За диадой «мать-дитя» нужно пристально следить: большинству матерей потребуется только дозировка по мере необходимости, иначе они рискуют слишком большим падением выработки молока. Тем не менее, некоторые из них могут потребовать бОльшую дозировку.  

Таблица 3. Обычные рецептурные препараты, используемые для лечения гиперлактации

Эстроген может значительно снизить выработку молока у некоторых женщин (уровень 1)[26], особенно в высоких дозах в раннем послеродовом периоде (уровень 4)[27]. Всемирная организация здравоохранения рекомендует не использовать эстрогенсодержащие оральные контрацептивы у кормящих женщин в первые 6 недель после родов и предостерегает от применения в течение 6 месяцев после родов (уровень 4)[28]. Для лечения гиперлактации мы рекомендуем назначать комбинированный оральный контрацептив (КОК), содержащий 20–35 микрограммов (мкг) эстрадиола, не раньше, чем 6 недели после родов (уровень 5). Производство молока может значительно уменьшиться в течение 7 дней, после чего применение КОК может быть прекращено, чтобы предотвратить дальнейшее снижение (Уровень 4)18. Для некоторых матерей постоянное использование КОК поддерживает выработку молока на адекватном уровне. Очень важен тщательный мониторинг, с учетом индивидуальных реакций на терапию.

Если гиперлактация сохраняется несмотря на все принятые меры, могут быть использованы агонисты допамина, такие как бромокриптин или каберголин. Более хороший профиль побочного действия каберголина делает его предпочтительным по сравнению с бромокриптином у кормящих женщин (уровень 4)[29]-[30]. Каберголин - препарат длительного действия с периодом полувыведения ∼68 часов (уровень 4)29. Мы рекомендуем начинать с разовой дозы 0,25 мг (мг) (уровень 5). Если у матери не наблюдается снижения выработки молока в течение 72 часов, повторите прием этой дозировки. Если эта дозировка не имеет эффекта, увеличьте до 0,5 мг через 3–5 дней. Если каберголин недоступен, бромокриптин может быть дозирован в 0,25 мг ежедневно в течение 3 дней (уровень 2)[31].

Рекомендации для будущих исследований

Поскольку современные знания о физиологических факторах, связанных с эндокринным и аутокринным управлением лактацией, в значительной степени основаны на исследованиях на коровах и других животных, необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, регулируют ли подобные механизмы выработку человеческого грудного молока. Существует особая потребность в исследовании факторов, вызывающих идиопатическую гиперлактацию и развитие такой драматической патологии, как гигантомастия. Целевые методы лечения, такие как активация локальных ингибирующих медиаторов, могут быть выявлены в ходе междисциплинарных исследований.

Кроме того, поскольку существуют ограниченные данные о методах, используемых для лечения гиперлактации, необходимы дальнейшие исследования для оценки относительной эффективности различных стратегий её лечения. Проспективные исследования позволят получить данные высокого уровня о влиянии специфической терапии на производство молока. Ряд случаев, когда женщины получали одну терапию, улучшил бы наше понимание естественного диапазона реакций, а также побочных эффектов. Клинические исследования, в которых сравниваются различные подходы к лечению, позволят получить данные об относительной эффективности. Кроме того, можно провести обзорные исследования для сравнения различных доз однократной терапии.

Список использованной литературы

Для получения дополнительной информации о тактике лечения гиперлактации, пожалуйста, смотрите дополнительные данные.

Раскрытие информации

Не существует конкурирующих финансовых интересов.

Информация о финансировании

Финансирование не было получено.

Протоколы ABM истекают через 5 лет со дня публикации. Содержание этого протокола является актуальным на момент публикации. Основанные на доказательствах изменения вносятся в течение 5 лет или раньше, если имеются существенные изменения в доказательствах.

Опубликовано в сети: 9 марта 2020 года

 Авторы:

Хелен М. Джонсон, доктор медицинских наук, ведущий автор

 Энн Эглаш, MD, FABM

 Катрина Б. Митчелл, доктор медицинских наук

 Кэти Липер, MD, FABM

 Кристина М. Смилли, доктор медицинских наук, FABM

 Линдсей Мур-Остби, MD

 Надин Мэнсон, доктор медицины, FABM

 Лилиана Саймон, MD, FABM

 Протокол Академии Медицины Грудного Вскармливания

Члены комитета:

 Михал Янг, MD, FABM, председатель

 Ларри Ноубл, MD, FABM, председатель отдела переводов

 Мелисса Бартик, MD, MSc, FABM

 Сара Калхун, доктор медицины

 Меган Эллиотт-Руддер, доктор медицинских наук

 Лори Фельдман-Винтер, MD, MPH

 Лаура Рэйчел Каир, MD, FABM

 Сьюзен Лаппин, доктор медицины

 Илсе Ларсон, MD

 Рут А. Лоуренс, доктор медицинских наук, FABM

 Ивонна Лефорт, MD, FABM

 Кэтлин А. Маринелли, MD, FABM

Николь Маршалл, MD, MCR

 Катрина Митчелл, доктор медицинских наук, FABM

 Екатерина Мурак, доктор медицинских наук

 Элиза Майерс, MD

 Сара Рис-Стремтан, MD

 Кейси Розен-Кэрол, MD, MPH, MSEd

 Сьюзен Ротенберг, MD, IBCLC, FABM

 Триша Шмидт, MD

 Томоко Сео, MD, FABM

 Наташа Шрираман, доктор медицинских наук

 Элизабет К., Stehel, MD

 Нэнси Уайт, MD

 Adora Wonodi, MD

[1] OCEBM Levels of Evidence Working Group. The Oxford 2011 Levels of Evidence. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Available at www.cebm.net/index.aspx?o=5653 (accessed May 15, 2019). Google Scholar

[2] Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding: A Guide for the Medical Profession, 8th ed. Philadelphia, PA: Elsevier, 2016. Google Scholar

[3] Stull MA, Pai V, Vomachka AJ, et al. Mammary gland homeostasis employs serotonergic regulation of epithelial tight junctions. Proc Natl Acad Sci U S A 2007;104:16708–16713. Crossref, Medline, Google Scholar

[4] Collier RJ, Hernandez LL, Horseman ND. Serotonin as a homeostatic regulator of lactation. Domest Anim Endocrinol 2012;43:161–170. Crossref, Medline, Google Scholar

[5] Weaver SR, Hernandez LL. Autocrine-paracrine regulation of the mammary gland. J Dairy Sci 2016;99:842–853. Crossref, Medline, Google Scholar

[6] Brodribb W. ABM Clinical Protocol #9: Use of galactogogues in initiating or augmenting maternal milk production, second revision 2018. Breastfeed Med 2018;13:307–314. Link, Google Scholar

[7] Stuebe AM, Meltzer-Brody S, Pearson B, et al. Maternal neuroendocrine serum levels in exclusively breastfeeding mothers. Breastfeed Med 2015;10:197–202. Link, Google Scholar

[8] Saleem M, Martin H, Coates P. Prolactin biology and laboratory measurement: An update on physiology and current analytical issues. Clin Biochem Rev 2018;39:3–16. Medline, Google Scholar

[9]  Laws ER, Ezzat S, Asa SL, Rio LM, et al. Pituitary Disorders, Diagnosis and Treatment. West Sussex, UK: Wiley Blackwell, 2013, p. 236. Crossref, Google Scholar

[10] Berens P, Brodribb W. ABM Clinical Protocol #20: Engorgement, revised 2016. Breastfeed Med 2016;11:159–163. Link, Google Scholar

[11] Cox DB, Owens RA, Hartmann PE. Blood and milk prolactin and the rate of milk synthesis in women. Exp Physiol 1996;81:1007–1020. Crossref, Medline, Google Scholar

[12] Foda MI, Kawashima T, Nakamura S, Kobayashi M, Oku T. Composition of milk obtained from unmassaged versus massaged breasts of lactating mothers. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;38:484–487. Crossref, Medline, Google Scholar

[13] Mangel L, Ovental A, Batscha N, et al. Higher fat content in breastmilk expressed manually: A randomized trial. Breastfeed Med 2015;10:352–354. Link, Google Scholar

[14] Budzynska K, Gardner ZE, Dugoua JJ, Low Dog T, Gardiner P. Systematic review of breastfeeding and herbs. Breastfeed Med 2012;7:489–503. Link, Google Scholar

[15] Kabiri M, Kamalinejad M, Sohrabvand F, et al. Management of breast milk oversupply in traditional Persian medicine. J Evid Based Complementary Altern Med 2017;22:1044–1050. Crossref, Medline, Google Scholar

[16] Livingstone V. Too much of a good thing. Maternal and infant hyperlactation syndromes. Can Fam Physician 1996;42:89–99. Medline, Google Scholar

[17] van Veldhuizen-Staas CG. Overabundant milk supply: An alternative way to intervene by full drainage and block feeding. Int Breastfeed J 2007;2:11. Crossref, Medline, Google Scholar

[18] Eglash A. Treatment of maternal hypergalactia. Breastfeed Med 2014;9:423–425. Link, Google Scholar

[19] Smillie CM, Campbell SH, Iwinski S. Hyperlactation: How left-brained ‘Rules’ for breastfeeding can wreak havoc with a natural process. Newborn Infant Nurs Rev 2005;5:49–58. Crossref, Google Scholar

[20] Drugs and Lactation Database (LactMed) [Internet]. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US), 2006-. Peppermint. [Updated 2019]. Available at www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501851 (accessed June 4, 2019). Google Scholar

[21] Drugs and Lactation Database (LactMed) [Internet]. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US), 2006-. Sage. [Updated 2018]. Available at www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501816 (accessed June 4, 2019). Google Scholar

[22] Shrivastav P, George K, Balasubramaniam N, et al. Suppression of puerperal lactation using jasmine flowers (Jasminum sambac). Aust N Z J Obstet Gynaecol 1988;28:68–71. Crossref, Medline, Google Scholar

[23] Dugoua JJ, Seely D, Perri D, et al. Safety and efficacy of chastetree (Vitex agnus-castus) during pregnancy and lactation. Can J Clin Pharmacol 2008;15:e74–e79. Medline, Google Scholar

[24] Daniele C, Thompson Coon J, Pittler MH, et al. Vitex agnus castus: A systematic review of adverse events. Drug Saf 2005;28:319–332. Crossref, Medline, Google Scholar

[25] Aljazaf K, Hale TW, Ilett KF, et al. Pseudoephedrine: Effects on milk production in women and estimation of infant exposure via breastmilk. Br J Clin Pharmacol 2003;56:18–24. Crossref, Medline, Google Scholar

[26] Lopez LM, Grey TW, Stuebe AM, et al. Combined hormonal versus nonhormonal versus progestin-only contraception in lactation. Cochrane Database Syst Rev 2015:CD003988. Medline, Google Scholar

[27] Berens P, Labbok M. ABM Clinical Protocol #13: Contraception during breastfeeding, revised 2015. Breastfeed Med 2015;10:3–12. Link, Google Scholar

[28] World Health Organization Department of Reproductive Health and Research. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use: Executive Summary, 5th ed. Geneva: World Health Organization, 2015. Google Scholar

[29]Drugs and Lactation Database (LactMed) [Internet]. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US), 2006-. Cabergoline. [Updated 2018]. Available at www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501327 (accessed June 4, 2019). Google Scholar

[30] Drugs and Lactation Database (LactMed) [Internet]. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US), 2006-. Bromocriptine. [Updated 2018]. Available at www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501306 (accessed June 4, 2019). Google Scholar

[31] Peters F, Geisthovel F, Breckwoldt M. Serum prolactin levels in women with excessive milk production. Normalization by transitory prolactin inhibition. Acta Endocrinol (Copenh) 1985;109:463–466. Crossref, Medline, Google Scholar