Информированное согласие для роддома.
Информированное добровольное согласие на консультацию по грудному вскармливанию
Я,____________________________________________ _________
(Ф.И.О. гражданина)
«________» _________________________ ____________г. рождения, № палаты ______________________________
даю информированное добровольное согласие на консультацию по грудному вскармливанию, предложенную мне, и необходимую для разъяснения основных рекомендаций в отношении грудного вскармливания моего новорожденного ребенка/детей (нужное подчеркнуть).
Консультация осуществляется в (наименование медучереждения)
консультантом по грудному вскармливанию (фио консультанта)
В доступной для меня форме мне разъяснены цели и формат консультации по грудному вскармливанию, возможные варианты действий консультанта по грудному вскармливанию на консультации, их последствия, в т.ч. вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты по итогам консультирования. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от консультации по грудному вскармливанию или отказаться от выполнения рекомендаций, полученных на консультации.
___________________ ______________________________________________ (подпись) (Ф.И.О. гражданина)
___________________ ______________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. консультанта по грудному вскармливанию)
«________» _________________________ ____________г
(дата оформления)