Затянувшиеся желтухи у детей старше 1 месяца жизни
Данный термин определяет сохранение желтухи у ребенка старше 1 месяца и не относится к новорожденным детям (до 28 дня жизни).
В норме примерно к 2-3 неделям желтуха первых дней жизни «уходит» и кожа и слизистые ребенка приобретают нормальный цвет. У части здоровых детей этого не происходит и желтуха кожи и/или слизистых может затягиваться до 1-3 месяцев жизни. В большинстве случаев такое течение не является патологией. Способствовать этой ситуации могут лекарственные средства, которые получает женщина во время беременности и родов, ряд веществ, находящихся в грудном молоке, недоношенность, незрелость ребенка, недостаточные прибавки массы тела и ряд заболеваний. Доказательств влияния вакцины от гепатита В на удлинение периода желтухи нет. Если коротко, то причиной затяжной желтухи у здорового ребенка является функциональная незрелость ферментов печени, «перерабатывающих» билирубин, который в свою очередь в дальнейшем выводится с желчью через кишечник. Также некоторое значение имеет повторное всасывание из кишечника части билирубина. Подробнее о механизме возникновения данных изменений можно прочитать вот здесь и вот здесь.
Младенцы с затянувшейся желтухой могут обследоваться амбулаторно и стационарно. Поскольку чаще всего это здоровые дети, то предпочтительнее амбулаторное обследование. Госпитализировать таких детей следует в педиатрические отделение, причем оптимальным будет нахождение ребенка на дневном стационаре. Они не требуют изоляции и, тем более, госпитализации в инфекционное отделение. Обязательное стационарное обследование (круглосуточное) требуют только дети со значительным дефицитом массы тела, с выраженной желтухой (по данным анализа крови высокий уровень билирубина) и выявленными заболеваниями. В современных клиниках всё обследование занимает 1-2 дня. Забор крови делается из вены. При этом один раз забираются все необходимые показатели – общий анализ крови, гормоны, биохимические показатели, внутриутробные инфекции.
| Обследование | Обязательно | Желательно | Цель |
|---|---|---|---|
| Анамнез | У мамы наличие выкидышей, особенно на ранних сроках, наличие каких-либо инфекций (гепатиты В и С, ЦМВ, герпес, токсоплазмоз), наследственных заболеваний и т.п. | ||
| Жалобы | Обратить внимание на поведение ребенка, наличие или отсутствие запоров или редких дефекаций, срыгивания, отказ от еды | ||
| Проявления | Наличие пупочной или паховой грыжи, увеличенного живота, прибавка массы тела менее 500 г в месяц | ||
| Осмотр педиатра | Осмотр педиатра является определяющим в отношении обследования. | ||
| Общий анализ крови | Гемоглобин | Сделать этот анализ на автоматическом анализаторе | Исключить анемию, в том числе гемолитическую |
| Эритроциты | |||
| Ретикулоциты | |||
| Все остальные показатели (СОЭ, лейкоциты, формулу, тромбоциты) | Исключить заболевания крови, инфекции и пр. | ||
| Общий анализ мочи | Подсчет лейкоцитов | Исключение инфекции мочевых путей, которая может поддерживать желтуху | |
| Биохимия крови | Общий билирубин (норма до 20 мкмоль/л) |
Именно этот показатель является определяющим в отношение дальнейшей тактики. Определение уровня прямого и непрямого билирубин является ключевым. | |
| Прямая фракция билирубина | |||
| Непрямая фракция билирубина | |||
| Протромбиновый индекс | В некоторых случаях это необходимо для оценки функции печени | ||
| Ионограмма | При наличии у ребенка срыгиваний, потери массы тела | ||
| Ферменты печени АСТ, АЛТ | При значительном повышении уровня АСТ и АЛТ требуется дополнительное обследование на внутриутробные инфекции, обменные нарушения. Иногда повышение уровня ферментов связано с течение рахита, низкими прибавками. | ||
| Гормональный профиль | ТТГ, Т3, Т4 | Желтуха может быть одним из симптомов гипотиреоза. Это может быть врожденный или транзиторный гипотиреоз. Результат анализа на это заболевание при скрининге в роддоме не всегда вовремя сообщается родителям. | |
| 17-оксигидропрогестерон (17-ОНР) | Данный анализ необходимо сдавать при наличии потери массы тела у ребенка, срыгиваний. | ||
| Ультразвуковое сследование | УЗИ печени, почек, селезенки, головного мозга | Выявить ряд заболеваний, которые могут приводить к серьезным последствиям при отсутствии лечения. | |
| Кровь на внутриутробные инфекции | ЦМВ, герпес, токсоплазмоз, микоплазмоз, сифилис, краснуха и в некоторых ситуациях гепатиты В и С и другие инфекции. | Данный анализ следует сдавать при условии бывших у мамы выкидышей, подозрений на указанные инфекции. Оптимально забирать этот анализ одновременно у ребенка и мамы с повтором через 2-4 недели для определения титров и их изменения. | |
| Кроме этого могут быть еще какие-либо обследования, которые определяет лечащий врач | |||
Красные флажки:
- Потеря массы тела и прибавка за месяц менее 500 г.
- Необычно «большой живот».
- Частые, обильные срыгивания, которые появились на 3-4 неделе. Особенно сопровождающиеся потерей массы тела.
- Необычный цвет кожи или её оттенка на фоне желтухи.
- Изменение сознания ребенка, наступившее остро или нарастающее. Сонливость, вялость ребенка.
- Недоношенность или незрелость.
- Появление желтухи у ребенка на искусственном вскармливании.
- Появление желтухи после нескольких недель её отсутствия.
- Преобладание в биохимическом анализе крови прямой фракции билирубина или равное соотношение прямой и непрямой фракции.
- Любые заболевания, которые выявлены во время обследования.
- Анемия, тем более, с высоким уровнем ретикулоцитов.
Повышенный уровень билирубина до 200-250 мкмоль/л за счет непрямой фракции у детей после 1 месяца опасности не представляет. Он не обладает той токсичностью, которая опасна для новорожденного ребенка. Особенно, если отмечается быстрое нарастание билирубина в первые дни жизни.
Если у ребенка отсутствуют «красные флажки», он хорошо прибавляет, уровень общего билирубина не превышает 200 мкмоль/л, причем в его составе преобладает непрямая фракция, нет гипотиреоза, то ему не требуется ни лечения, ни прекращения грудного вскармливания. Абсолютно бессмысленно в такой ситуации давать ребенку воду, глюкозу, активированный уголь, смекту и т.п. – от этого активность ферментов печени, функция которых снижена, не повысится. Введение в рацион жидкости заместит часть грудного молока, что приведет к снижению прибавок. А низкие прибавки в свою очередь будут способствовать продолжению желтухи. Смекта и активированный уголь вообще никакой роли не сыграют, но могут спровоцировать запор у ребенка. Также не имеет никакого смыла назначение каких-либо внутривенных инфузий.
Иногда у здоровых детей уровень билирубина может превышать 200 мкмоль/л. Тогда возможно проведение фототерапии специальными лампами. Прекращения кормления грудью в такой ситуации также не требуется. В некоторых ситуациях приходится для более активного вывода желчи назначать детям препараты урсодезоксихолевой кислоты, которые способствуют разжижению желчи и улучшению её оттока.
Если у ребенка имеет место недостаточная прибавка массы тела, то первое, что нужно сделать, улучшить питание. Чаще всего после достижения оптимальных прибавок желтуха самостоятельно «проходит», если она не связана с каким-либо заболеванием. Положительные прибавки массы тела могут быть достигнуты за счет коррекции организации грудного вскармливания (более частые кормления, правильное прикладывание и т.д.). Если этого не удается сделать, то необходим докорм ребенка сцеженным грудным молоком или адаптированными смесями. Если недостаточные прибавки связаны с каким-то заболеванием, то на фоне коррекции питания следует проводить лечение последнего.
Наличие снижения функции щитовидной железы также способствует сохранению желтухи длительное время. Причем не всегда у ребенка могут присутствовать другие симптомы гипотиреоза – сухость кожи, грыжи, большой язык и т.д. Для определения этих нарушений требуется забор крови на гормоны щитовидной железы и консультация эндокринолога.
Яков Яковлев, педиатр,
кандидат медицинских наук,
кафедра педиатрии и неонатологии
Новокузнецкого Государственного института
усовершенствования врачей,
член Медицинского совета АКЕВ
