Еще раз про желтуху новорожденных. Лечить или не лечить?

Вот основные факты:

1. У доношенных новорождённых кожа окрашивается  при уровне общего билирубина  от 67 мкмоль/л. У недоношенных - при уровне 120 мкмоль/л.

2. Важным условием для профилактики и лечения желтухи у новорожденных является раннее (начиная с первого часа жизни) и регулярное грудное вскармливание.

3. Дополнительное введение воды либо раствора глюкозы новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, при отсутствии признаков обезвоживания, не показано.

4. Какие виды желтухи существуют?

• гемолитическая болезнь новорожденных по Rh-конфликту (резус-конфликт)
• гемолитическая болезнь новорожденных по АВО-конфликту (конфликт по группе крови)
• желтуха здоровых детей на грудном вскармливании – ЖГМ.

5. При наличии желтухи необходимо ответить на следующие вопросы:                                             

• Когда появилась желтуха?
• Каково общее состояние ребёнка, прибавляет ли он в весе?
• Каков характер (оттенок) желтухи?
• Как меняются размеры печени и селезёнки?
• Какого цвета моча и кал?
• Есть ли склонность к кровоточивости?

6. Распространение желтухи на руки и ноги ниже колен, изменение оттенка кожи (лимонный, зеленоватый или сероватый) у доношенного новорожденного (а также ребенка>1месяца) должно рассматриваться как показание к обследованию, которое включает:        

• общий анализ крови (Hb, Ht) с ретикулоцитами (понижены  – гемолиз; повышены - полицитемия; не изменены - нарушение конъюгации билирубина, понижение удаления билирубина из кишечника).
• общий анализ мочи - закрывается вопрос инфекции мочевых путей.
• биохимия крови: уровень билирубина с его фракциями (исключение холестатаза),  уровень альбумина, ферменты – АСТ, АЛТ, ГГТ повышены (маркеры  инфекций или обменных нарушений).
• гормоны  щитовидной железы (ТТГ, Т3,Т4), исключается гипотиреоз.
• УЗИ органов брюшной полости и головного мозга, почек - исключение пороков и болезней печени и желчных путей, кровоизлияний.

7. Если выявлен общий билирубин  <200 мкмоль/л – у ребенка желтуха грудного молока (ЖГМ). Ждать 12 недель. Продолжать кормить грудью. Не контролировать билирубин.

8. Если общий билирубин >200-220 мкмоль/л – нужно исключить гемолиз. Если его нет, начать фототерапию.

Иногда рекомендуется пастеризация сцеженного молока. При желтухе грудного молока в качестве крайней меры, если врач настаивает на госпитализации, можно пастеризовать грудное молоко в течение 24-48 часов. В этом случае кормить ребенка надо не из бутылки, а любым альтернативным способом (из пипетки, шприца, чашки). Уровень билирубина резко начнет падать. Это подтверждает диагноз "Желтуха грудного молока".  Надо знать, что в этом случае при возобновлении грудного вскармливания билирубин снова может немного повыситься. Пугаться не стоит,  через несколько дней он медленно начнет уменьшаться.

9. Если есть гемолиз или общий билирубин > 350 мкмоль/л – это уже не желтуха грудного молока. Нужно продолжить обследование в стационаре + фототерапия.

10. Основным методом лечения непрямой гипербилирубинемии является фототерапия (ФТ). Начинать ФТ надо при 220 мкмоль/л. 

• эффективность ФТ определять только стандартным биохимическим методом (не на глаз или Тс методом);
• допаивать, если плохо пьют или капать внутривенно (но это уже в стационаре);
• прекращают ФТ, когда билирубин снижается до 200 мкмоль (если факторы риска есть) или 245 (если факторы риска отсутствуют)
• через 12 часов после прекращения фототерапии повторный анализ крови.

11. При неэффективности фототерапии и угрозе развития ядерной желтухи показано проведение обменного переливания крови.

12. Нет убедительных научных доказательств лечения непрямой гипербилирубинемии гепатопротективными и желчегонными препаратами, такими как Эссенциале, ЛИВ-52, Хофитол. Препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк) показаны только при развитии синдрома холестаза (обесцвеченный стул, темная моча, зеленый оттенок кожи).

13. Госпитализация ребёнка с гипербилирубинемией затяжного характера показана только в следующих случаях:   

• ухудшение состояния ребёнка.
• билирубин сыворотки 250 мкмоль/л и выше без тенденции к уменьшению или при его нарастании.
• изменение оттенка кожи после 7-10-го дня жизни. 
• фракция прямого билирубина более 20% уровня общего билирубина сыворотки.
• увеличение печени и/или селезёнки
• наличие тёмной мочи и обесцвеченного стула.                                                                                                                 

14. Раннее и частое кормление грудью - наиболее эффективный способ предотвратить желтуху.

Гончарова Вера Александровна

Консультант по грудному вскармливанию АКЕВ в городе Зеленоград

Педиатр высшей категории, гомеопат, член РАГВ

Национальный Преподаватель ВОЗ/ЮНИСЕФ по грудному вскармливанию,

Литература:

1. Очень полное описание и самое свежее (больше для врачей, но и для любопытных) – Тактика ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией. 24.10.2016г 
2. Статья Яковлева Якова Яковлевича: Затянувшиеся желтухи у детей старше 1 месяца жизни
3. Гемолитическая болезнь новорожденных, рекомендации по диагностике и лечению 2014г
4. Желтухи новорожденных, причины лечение. Сестринское дело. 
5. Желтуха новорожденных. Глава из книги Джека Ньюмена.
   
6. Действительно ли грудное вскармливание способствует возникновению желтухи у новорожденных? 2000г
7. Методическое письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13 июля 2011 г. N 15-4/10/2-6796 "Об организации работы службы родовспоможения в условиях внедрения современных перинатальных технологий" 

Редактор и адаптация текста - Савосина Екатерина (Консультант по грудному вскармливанию АКЕВ, город Ступино)