От рождения или от наименьшего? Споры о прибавках

Многие педиатры в нашей стране до сих пор пользуются вот такими рекомендациями:  

Прибавка массы тела и роста на 1 году жизни ребенка (Союз педиатров России)

• За 1 месяц: прибавка массы 600г, прибавка роста 3 см.
• За 2 месяц: прибавка массы 800г, прибавка роста 3 см.
• За 3 месяц: прибавка массы 800г, прибавка роста 2,5 см.
• За 4 месяц: прибавка массы 750г, прибавка роста 2,5 см.
• За 5 месяц: прибавка массы 700г, прибавка роста 2 см.
• За 6 месяц: прибавка массы 650г, прибавка роста 2 см.
• За 7 месяц: прибавка массы 600г, прибавка роста 2 см.
• За 8 месяц: прибавка массы 550г, прибавка роста 2 см.
• За 9 месяц: прибавка массы 500г, прибавка роста 1,5 см.
• За 10 месяц: прибавка массы 450г, прибавка роста 1,5 см.
• За 11 месяц: прибавка массы 400г, прибавка роста 1,5 см.
• За 12 месяц: прибавка массы 350г, прибавка роста 1,5 см.

Рекомендациям этим уже много лет, и они не соответствуют современным рекомендациям ВОЗ.

Необходимость учитывать рекомендации ВОЗ подчеркивается в документах Союза педиатров России. Так, в Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации (http://www.pediatr-russia.ru/sites/default/files/nacprog.pdf) говорится, что существует необходимость проведения дальнейшей работы по организации поддержки грудного вскармливания путем более активного внедрения Инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ по охране и поддержке грудного вскармливания и опыта российских педиатров в работу родовспомогательных служб и детских лечебно-профилактических учреждений, принятию «Правил маркетинга заменителей грудного молока в учреждениях здравоохранения Российской Федерации», адресной помощи дополнительным питанием беременным и кормящим женщинам из социально незащищенных семей.

Логическим продолжением является Национальная программа оптимизации питания детей в возрасте от 1 года до 3 лет в Российской Федерации (http://www.pediatr-russia.ru/sites/default/files/nacprog1-3.pdf), где подчеркивается, важность оценки физического развития детей, для оценки их нутритивного статуса.

Для более точной оценки физического развития детей, а также оценки изменения показателей физического развития в динамике рекомендуется использовать стандарты роста Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), представленные в 2006 г. (WHO Child Growth Standards). Поэтому считаю важным обратиться к первоисточнику, то есть документам ВОЗ, для составления современного и оптимального мнения о том, какой же должна быть прибавка в массе тела у ребенка первых 6-ти месяцев жизни.

Статистика РФ  по грудному вскармливанию особо не радует: % детей, находящихся на грудном вскармливании (данные Минздрава России, расчет Росстата)

Известно, что истинная гипогалактия (недостаток грудного молока) у женщин встречается не так часто, как дети на искусственном вскармливании. Это связано с тем, что у молодых родителей, а иногда и врачей нет достоверных знаний о том, как же оценить «хватает ли ребенку молока».

Часто необоснованный докорм родителями вводится, когда ребенок много плачет, часто «просит грудь», долго висит на груди.

При этом зачастую вопрос может быть решен путем исправления прикладывания и началом работы по протоколу увеличения лактации. И поведение ребенка у груди меняется, и обычно вопрос решается без смеси.

Педиатры часто назначают смесь тогда, когда прибавка массы тела у ребенка меньше, чем представленные выше цифры. Рекомендация звучит как «налейте 90 мл смеси, дайте бутылку и пусть сосет сколько хочет». В большинстве случае такие рекомендации приводят к значительному уменьшению лактации, а то и вовсе к ее прекращению. Хотя после оценки качества прикладывания и исправления неточностей все могло пойти совсем по другому сценарию.

Рекомендации ВОЗ по прибавке массы тела отличаются от рекомендаций Союза педиатров России в меньшую сторону.

Давайте обратимся к WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Growth Standards: Growth velocity based on weight, length and head circumference: Methods and development [document on the Internet]. 2009 [cited 2011Sept 29]; Geneva: World Health Organization и World Health Organization. Child growth standards: Weight velocity [data tables on the Internet]. 2011 [cited 2011 Aug 16].

При внимательном прочтении мы понимаем, что важно учитывать то, что ребенок теряет вес в первую неделю.

В документе подчеркивается, что многие справочные материалы не учитывают физиологическую убыль массы тела у новорожденных. И это существенный недостаток.

Напомню, что в России принято считать прибавку массы тела в первый месяц от массы при рождении. Как-то так сложилось, что в среде консультантов по грудному вскармливанию я раньше часто встречала рекомендацию считать от минимального веса, но сейчас в этом многие сомневаются, хотя это является логичным.

По данным ВОЗ средняя прибавка в возрасте от 0 до 4 недель 400 г. То есть если мы считаем прибавку от веса при рождении, то в первый месяц берем цифру 400 г (Союз педиатров России дает 600 г). Далее, согласно таблицам прибавки массы тела ежемесячная прибавка массы тела детей на грудном вскармливании составляет 500 г. Об этих же 500 г мы знаем из Руководства по Грудному вскармливанию ВОЗ.

Так же важно помнить о том, что первые 60 дней жизни ребенка может возникнуть необходимость взвешивать ребенка чаще, чем даже раз в неделю. Эта рекомендация актуальна при возникновении проблем в организации Грудного вскармливания.

Помните, что Введение докорма или полный перевод ребёнка на искусственное вскармливание должны быть строго обоснованными и могут осуществляться только в том случае, когда весь арсенал средств, направленных на профилактику гипогалактии и стимуляцию лактации, оказывается неэффективным (Нац. программа).

Достаточно удобный и простой алгоритм оценки прибавки массы тела здесь: https://www.albertahealthservices.ca/assets/info/nutrition/if-nfs-ng-healthy-infants-growth-weight-velocity.pdf Это Канадское руководство для медицинских работников, основано на WHO Child Growth Standards.

Вот еще источники, в которых говорится об оценке прибавки массы у новорожденных:

1. Искусство Грудного вскармливания (2012 г.) стр. 144 «Набор веса считают от самого низкого показателя»
2. Шабалов Н.П. «Неонатология в 2-х томах» (2004 г.) стр. 223 «Конечно, прибавки массы тела  отмечают после восстановления транзиторной убыли первоначальной массы тела, обычно к 7—8-му дню жизни у доношенных». Т.е. прибавку считаем после убыли. При этом первый месяц ребенок прибавляет не 4 недели, а три (первую-то неделю теряет и стабилизирует вес), значит уже берем не 500 г, а 375 г к весу при рождении (ну или не 600, а 450 г).
3. WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Growth Standards: Growth velocity based on weight, length and head circumference: Methods and development [document on the Internet]. 2009 [cited 2011Sept 29]; Geneva: World Health Organization и World Health Organization. Child growth standards: Weight velocity [data tables on the Internet]. 2011 [cited 2011 Aug 16]. «Таблицы скорости веса от рождения до 60 дней показывают физиологическую потерю веса, которая происходит в раннем послеродовом периоде, но обычно не включается в доступные справочные данные. С учетом 25-го центиля данные свидетельствуют о том, что 75% новорожденных восстанавливают свой вес при рождении к 7-му дню. Понятно, что прибавка массы тела зависит от того, какой процент веса при рождении был потерян, и от успешного начала лактации» (Executive summary).

Так же в документе есть анализ табличных данных, где сказано, что прибавки с разбивкой по полу  и месяцам были следующие: «в случае 1-месячного интервала дельта составляла 400 г для обоих полов; для двухмесячного интервала он составлял 600 г для обоих полов; для 4-месячного интервала он составлял 500 г для мальчиков и 800 г для девочек; и в случае 6-месячного интервала он составлял 350 г для мальчиков и 450 г для девочек» (стр.9). Получается, что если мы считаем от 0 до 4 недель, то прибавку следует брать 400 г.

Так же есть пояснения о том, что таблицы с разбивкой по весу при рождении можно объединить в одну (и эта таблица есть, с сохранением разбивки по полу). Осталось только решить, что мы берем за норму только медиану? Или 25, 10 ,5 перцентели? По таблицам получится, что медиана 550 г, 25 перцентель - 450 г, 10 перцентель 350 г, а 5 перцентель 300 г от веса при рождении. В документе часто сказано, что наиболее доверительный интервал 25-75 перцентель. Получается опять-таки 450 г прибавка за первый месяц.  

Еще немного мыслей про отрицательные прибавки (у ВОЗ это observed  losses – потери). Согласно документу они могут быть результатом болезни детей и после выздоровления компенсируются. Таким образом, если мы начали работать с недобором веса, может быть даже ввели докорм, то если выбрали правильный путь прибавки должны быть компенсаторно более высокие. Еще есть исследование (Lucas A., 1998) которое показывает, что минимальная допустимая прибавка в сутки 17,1 г. Что касается ежедневных прибавок по 30 гр, то в документе есть пояснения: о том, что «таблицы (от рождения до 60 дней) описывают еженедельные и двухнедельные изменения веса, и они показывают, что эмпирическое правило о том, что младенцы должны набирать 200 г / неделю или 30 г / день в первые 3 месяца не работает (стр.231). 

Таким образом не должен каждый ребенок прибавлять 200 г в неделю или 30 г в день. Прибавка может быть меньше.

И это не значит, что тому, кто прибавил меньше 30 г за сутки или меньше 200 г за неделю необходимо вводить докорм.

А зачем оценивать прибавку массы тела?

Для того, чтобы понять достаточно ли у матери молока. А если недостаточно, то ввести докорм (сцеженное молоко, донорское молоко или смесь). И вот тут, если считать прибавку только за месяц, мы может ошибиться. Ребенок мог много потерять в весе в первые дни жизни (по разным причинам, в том числе сам болел, у матери было мало молока и т.д.), но потом (разрешилась проблема) начал прибавлять и прибавляет хорошо, однако просто не успел набрать свои 500 с рождения к месяцу.

В документе WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Growth Standards: Growth velocity based on weight, length and head circumference: Methods and development [document on the Internet]. 2009 [cited 2011Sept 29]; Geneva: World Health Organization и World Health Organization. Child growth standards: Weight velocity [data tables on the Internet]. 2011 [cited 2011 Aug 16] сказано, что в случае плохой прибавки в массе тела не следует фокусироваться «только на наборе веса, важно принять целостный подход, который учитывает общее состояние здоровья ребенка и его клинические признаки, которые являются ключом к поддержанию успешного детского питания. Это включает в себя также оценку взаимодействия между матерью и ребенком, показатели успешного грудного вскармливания, такие как поведение грудного вскармливания и время. Когда в раннем послеродовом периоде диады матери-ребенка испытывают трудности с грудным вскармливанием, показатели лактации и прибавки в весе контролируют каждые несколько дней».

Считаю, что из всего написанного можно смело сделать выводы, либо консультанту по грудному вскармливанию необходимо с каждым рисовать кривые для оценки развития ребёнка (что не входит в его компетенции, а должно проводиться мед.работниками) , либо надо запоминать одну цифру - 500 г (в первые 6 месяцев) и помнить, что в первый месяц этот подсчет ведётся от минимального веса.

P.S. Есть мнение, что если строить график прибавок, то ребенок должен идти постоянно в одном коридоре и параллельно линии графика перцентили (мнение слышала и от консультантов, и от врачей). Но это не так.

Поскольку диаграммы выводятся из средних весов, то отдельно взятый ребенок не обязательно растет параллельно этому графику. Конкретный ребенок может расти и быстрее, и медленнее графика. В исследовании Mei с соавторами, опубликованном в журнале Pediatrics, было установлено, что большинство младенцев (77%) в возрасте от рождения до 6 месяцев пересекают линии процентиля веса к возрасту, при этом 39% младенцев либо двигаются вверх, либо движутся вниз по двум процентильным линиям.

Автор статьи: Емельянова Виктория, Тюмень

Консультант по грудному вскармливанию АКЕВ, Преподаватель АКЕВ, врач-неонатолог, анестезиолог-реаниматолог.

Таблицы веса ВОЗ.

Перевод - Власова Татьяна