Мировая практика ранней выписки ребенка из родильного дома всё шире входит в повседневную жизнь. Это требует изменения наших представлений об измерении уровня билирубина в первые дни жизни. Необходимо правильно оценивать развитие ребенка, так как желтуха (гипербилирубинемия) довольно часто встречается  в периоде новорожденности.

Неонатальная желтуха является самой частой причиной необоснованного и длительного лечения с использованием грубых методов и большого количества лекарственных препаратов, небезразличных для организма новорожденного. Научные исследования последних лет позволяют по-новому рассматривать проблему неонатальных желтух.

Самое главное: При любом обследовании и лечении грудное вскармливание не прекращать!!! 

Вот основные факты:

1. У доношенных новорождённых кожа окрашивается  при уровне общего билирубина  от 67 мкмоль/л. У недоношенных - при уровне 120 мкмоль/л.

2. Важным условием для профилактики и лечения желтухи у новорожденных является раннее (начиная с первого часа жизни) и регулярное грудное вскармливание.

3. Дополнительное введение воды либо раствора глюкозы новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, при отсутствии признаков обезвоживания, не показано.

4. Какие виды желтухи существуют?

  • гемолитическая болезнь новорожденных по Rh-конфликту (резус-конфликт)
  • гемолитическая болезнь новорожденных по АВО-конфликту (конфликт по группе крови)
  • желтуха здоровых детей на грудном вскармливании – ЖГМ.

5. При наличии желтухи необходимо ответить на следующие вопросы:                                             

  • Когда появилась желтуха?
  • Каково общее состояние ребёнка, прибавляет ли он в весе?
  • Каков характер (оттенок) желтухи?
  • Как меняются размеры печени и селезёнки?
  • Какого цвета моча и кал?
  • Есть ли склонность к кровоточивости?

6. Распространение желтухи на руки и ноги ниже колен, изменение оттенка кожи (лимонный, зеленоватый или сероватый) у доношенного новорожденного (а также ребенка>1месяца) должно рассматриваться как показание к обследованию, которое включает:        

  • общий анализ крови (Hb, Ht) с ретикулоцитами (понижены  – гемолиз; повышены - полицитемия; не изменены - нарушение конъюгации билирубина, понижение удаления билирубина из кишечника).
  • общий анализ мочи - закрывается вопрос инфекции мочевых путей.
  • биохимия крови: уровень билирубина с его фракциями (исключение холестатаза),  уровень альбумина, ферменты – АСТ, АЛТ, ГГТ повышены (маркеры  инфекций или обменных нарушений).
  • гормоны  щитовидной железы (ТТГ, Т3,Т4), исключается гипотиреоз.
  • УЗИ органов брюшной полости и головного мозга, почек - исключение пороков и болезней печени и желчных путей, кровоизлияний.

7. Если выявлен общий билирубин  <200 мкмоль/л – у ребенка желтуха грудного молока (ЖГМ). Ждать 12 недель. Продолжать кормить грудью. Не контролировать билирубин.

8. Если общий билирубин >200-220 мкмоль/л – нужно исключить гемолиз. Если его нет, начать фототерапию.

Иногда рекомендуется пастеризация сцеженного молока. При желтухе грудного молока в качестве крайней меры, если врач настаивает на госпитализации, можно пастеризовать грудное молоко в течение 24-48 часов. В этом случае кормить ребенка надо не из бутылки, а любым альтернативным способом (из пипетки, шприца, чашки). Уровень билирубина резко начнет падать. Это подтверждает диагноз "Желтуха грудного молока".  Надо знать, что в этом случае при возобновлении грудного вскармливания билирубин снова может немного повыситься. Пугаться не стоит,  через несколько дней он медленно начнет уменьшаться.

9. Если есть гемолиз или общий билирубин > 350 мкмоль/л – это уже не желтуха грудного молока. Нужно продолжить обследование в стационаре + фототерапия.

10. Основным методом лечения непрямой гипербилирубинемии является фототерапия (ФТ). Начинать ФТ надо при 220 мкмоль/л. 

  • эффективность ФТ определять только стандартным биохимическим методом (не на глаз или Тс методом);
  • допаивать, если плохо пьют или капать внутривенно (но это уже в стационаре);
  • прекращают ФТ, когда билирубин снижается до 200 мкмоль (если факторы риска есть) или 245 (если факторы риска отсутствуют)
  • через 12 часов после прекращения фототерапии повторный анализ крови.

11. При неэффективности фототерапии и угрозе развития ядерной желтухи показано проведение обменного переливания крови.

12. Нет убедительных научных доказательств лечения непрямой гипербилирубинемии гепатопротективными и желчегонными препаратами, такими как Эссенциале, ЛИВ-52, Хофитол. Препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк) показаны только при развитии синдрома холестаза (обесцвеченный стул, темная моча, зеленый оттенок кожи).

13. Госпитализация ребёнка с гипербилирубинемией затяжного характера показана только в следующих случаях:   

  • ухудшение состояния ребёнка.
  • билирубин сыворотки 250 мкмоль/л и выше без тенденции к уменьшению или при его нарастании.
  • изменение оттенка кожи после 7-10-го дня жизни. 
  • фракция прямого билирубина более 20% уровня общего билирубина сыворотки.
  • увеличение печени и/или селезёнки
  • наличие тёмной мочи и обесцвеченного стула.                                                                                                                 

14. Раннее и частое кормление грудью - наиболее эффективный способ предотвратить желтуху.

Гончарова Вера Александровна

Консультант по грудному вскармливанию АКЕВ в городе Зеленоград

Педиатр высшей категории, гомеопат, член РАГВ

Национальный Преподаватель ВОЗ/ЮНИСЕФ по грудному вскармливанию,

 

Литература:

  1. Очень полное описание и самое свежее (больше для врачей, но и для любопытных) – Тактика ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией. 24.10.2016г 
  2. Статья Яковлева Якова Яковлевича: Затянувшиеся желтухи у детей старше 1 месяца жизни
  3. Гемолитическая болезнь новорожденных, рекомендации по диагностике и лечению 2014г
  4. Желтухи новорожденных, причины лечение. Сестринское дело. 
  5. Желтуха новорожденных. Глава из книги Джека Ньюмена.
  6. Действительно ли грудное вскармливание способствует возникновению желтухи у новорожденных? 2000г
  7. Методическое письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13 июля 2011 г. N 15-4/10/2-6796 "Об организации работы службы родовспоможения в условиях внедрения современных перинатальных технологий" 

Редактор и адаптация текста - Савосина Екатерина (Консультант по грудному вскармливанию АКЕВ, город Ступино)

Комментарии:

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

Комментарии  

# Оксана Б 26.09.2018 11:01
На третьи сутки билирубин поднялся до 350. Трое суток в роддоме под лампой. Выписали с показателем 180. Через неделю 250, через две недели 357. Легли в стационар. УЗИ брюшной полости паталогий не выявило. Остальные анализы в норме. Лежали 6 дней под лампой. Был назначен урсофальк. За день до выписки анализ 180, решили перестраховаться и остаться ещё на день. В результате в день выписки 220. Ушли под отказ. Через неделю контрольный результат 268. Взяла лампу на прокат и светились дома, днём получалось не важно, ребёнку уже больше месяца, лежит плохо. А вот ночи светились полноценно, продолжали принимать урсофальк. Через неделю анализ и опять 265. При всём при этом все это время ребёнок хорошо кушал грудь, за месяц + 1 кг, активный, не вялый, мочится и какает хорошо. Было принято решение убрать грудь. Вот 3 дня ребёнок был на ИВ. Вчера сдали анализ, ответ 190. Значит все же оно. Со вчерашнего дня снова начала давать грудь. Переживаю, что снова может быть скачок. Или не должно быть уже? Каковы мои дальнейшие действия? А то глаз уже дергается, вся на нервах(((
Ответить | Ответить с цитатой | Цитировать
# Екатерина Савосина 28.09.2018 16:03
От нашего доктора Дениса Аксенова:

Добрый день!
Что касается Вашей проблемы, у ребенка скорее всего имеет место желтуха грудного молока.
Меня интересует не просто результат анализа на билирубин,а так же фракции билирубина (прямой и не прямой)
В том случае если этот диагноз достоверный, то при уровне билирубина до 340 мкмоль/л активных действий можно не предпринимать, сохранить ГВ .
Уровень билирубина у вашего ребенка не показания для фототерапии( тот что 268 мкмоль/л)
Ответить | Ответить с цитатой | Цитировать
# Оксана 28.09.2018 18:46
Добрый вечер!
Вот наш анализ, это не последний, а один из.
ЩФ 448 ед/л
АЛТ 26,8 ед/л
АсАТ 47,6 ед/л
Билирубин общий 263,7 мкмоль/л
Билирубин прямой 11,7 мкмоль/л

При переводе на ИВ билирубин упал до 190. Ребёнок побелел. На следующий день возобновила ГВ, через 1,5 суток ребенок снова пожелтел. Врачи настаивают убирать грудь и кормить только смесью. Сейчас днём даю смесь, ночью грудь, несмотря на запрет врачей. Подскажите пожалуйста, как нам поступать? Можно ли полностью возобновлять ГВ? Нужно ли продолжать какое либо лечение? Спасибо за ответ.
Ответить | Ответить с цитатой | Цитировать
# Екатерина Сав 29.09.2018 14:37
Отказываться от ГВ нет необходимости. Терапия не требуется. Мониторинг уровня билирубина крови раз в неделю.
Ответить | Ответить с цитатой | Цитировать
# Оксана 08.10.2018 18:35
Добрый день! Прошло полторы недели, мы на ГВ. Вот свежие результаты анализов.
ЩФ 419
АЛТ 40,4
АсАТ 51,9
Билирубин общий 190,1
Билирубин прямой 8
То есть получается, что снижается. Не быстро, но все же. Нам оставить все как есть? Кормить грудью, не принимать никакие препараты? Педиатр продолжает настаивать на отмене ГВ. Через сколько повторить контрольный анализ? Спасибо за ответ.
Ответить | Ответить с цитатой | Цитировать
# Аксенов Денис 09.10.2018 09:57
Добрый день! Кормите грудью! Лечение не требуется. Визуально желтуха с уменьшением?
Анализ можно повторить через 2 недели.
Ответить | Ответить с цитатой | Цитировать
# Оксана 09.10.2018 12:01
Цитирую Аксенов Денис:
Добрый день! Кормите грудью! Лечение не требуется. Визуально желтуха с уменьшением?
Анализ можно повторить через 2 недели.

Да, визуально с уменьшением. Желтое только личико и слегка тело. Ручки и ножки стали белыми.
Ответить | Ответить с цитатой | Цитировать
# Александра 13.11.2017 03:07
Полезная статья. Спасибо. Сама столкнулась с желтухой грудного вскармливания. Выдержала нешуточный натиск наших врачей. Педиатр, старшая медсестра, заведующая....все отправляли меня с сыном в больницу срочно.... О желтухе грудного молока они не имели представления. Мой ребенок хорошо прибавлял в весе, был весел и спокоен. Кожа была желтенькой примерно месяцев до четырех. Грудью кормились до года 10 месяцев. Спасибо сайту акев.
Ответить | Ответить с цитатой | Цитировать
# Савосина Екатерина 13.11.2017 12:17
ого, Александра! До 4 месяцев! Представляю, какой натиск Вы выдержали ))
Ответить | Ответить с цитатой | Цитировать
# Вера Александровна 05.01.2018 20:51
Это так не редко бывает. Еще чаще, когда желтуха исчезает в 1-2 месяца, а повышенный билирубин остается до 4 месяцев. Так было у моей внучки.
Ответить | Ответить с цитатой | Цитировать